Sindrom Postcholecystectomy: diagnosis dan rawatan
Penyakit batu empedu (GSD) sangat biasa berlaku di negara-negara bertamadun, termasuk Rusia. Kejadian ini sangat tinggi di kalangan wanita berusia 35-40 tahun ke atas. CL dicirikan oleh pembentukan hempedu
Penyakit batu empedu (GSD) sangat biasa di negara-negara bertamadun, termasuk Rusia. Kejadian ini sangat tinggi di kalangan wanita berusia 35-40 tahun ke atas. Penyakit batu empedu dicirikan oleh pembentukan batu empedu di sistem empedu, terutamanya di pundi hempedu, dan komplikasi yang timbul akibat perkembangan proses patologi.
Rawatan utama untuk penyakit ini adalah kolesistektomi. Pada 25% pesakit yang menjalani kolesistektomi, sama ada berterusan, atau setelah beberapa saat, sakit perut dan gangguan dispepsia muncul, memerlukan rawatan. Terapi yang mencukupi untuk pesakit bergantung pada pemahaman yang betul mengenai patogenesis gejala klinikal yang timbul selepas kolesistektomi. Keanehan pembentukannya dikaitkan, di satu pihak, dengan gangguan metabolisme kolesterol yang melekat pada penyakit batu empedu, di sisi lain, dengan fakta bahawa proses patologi berjalan dalam keadaan anatomi dan fisiologi baru, iaitu, jika tidak terdapat pundi hempedu..
Telah diketahui bahawa penyingkiran pundi hempedu untuk kolesistitis kalkulus tidak melegakan pesakit dari gangguan metabolik, termasuk hepatoselular dyscholia, yang berlanjutan setelah operasi. Pada kebanyakan pesakit selepas kolesistektomi, hempedu litogenik dengan pekali kolesterol rendah ditentukan. Kehilangan peranan fisiologi pundi hempedu, iaitu kepekatan hempedu dalam tempoh interdigestive dan pembebasannya ke dalam duodenum semasa makan, disertai dengan pelanggaran laluan hempedu ke dalam usus dan pencernaan. Perubahan komposisi kimia hempedu dan alirannya yang huru-hara ke dalam duodenum mengganggu pencernaan dan penyerapan lemak dan bahan lipid lain, mengurangkan kapasiti bakteria kandungan duodenum, yang membawa kepada pencemaran mikroba duodenum, melemahkan pertumbuhan dan fungsi mikroflora usus normal, gangguan peredaran usus hepatik dan penurunan jumlah kumpulan asid hempedu. Di bawah pengaruh mikroflora, asid hempedu mengalami dekonjugasi pramatang, yang disertai oleh kerosakan pada selaput lendir duodenum, usus kecil dan besar dengan perkembangan duodenitis, gastritis refluks, enteritis dan kolitis. Duodenitis disertai oleh dyskinesia duodenum dan, pertama sekali, hipertensi duodenum dengan perkembangan refluks duodeno-gastrik dan refluks kandungan ke dalam saluran empedu dan saluran pankreas yang biasa..
Akibatnya, dyskinesias sfinkter hepatula-pankreas ampulla, saluran empedu dan pankreas (sfinkter Oddi) terbentuk, dan asid hempedu yang terurai menyebabkan perkembangan cirit-birit. Oleh itu, pada pesakit dengan pundi hempedu yang dikeluarkan, manifestasi klinikal yang ada dapat dikaitkan dengan perubahan komposisi kimia hempedu, gangguannya ke dalam duodenum, dyskinesia sfingter Oddi, serta dengan pertumbuhan bakteria yang berlebihan pada usus, maldigestion dan sindrom malabsorpsi, duodenitis dan patologi lain gangguan pada sistem pencernaan. Di samping itu, pada sejumlah pesakit, rintangan organik terhadap aliran keluar hempedu yang berkaitan dengan kolesistektomi yang dilakukan dapat berlanjutan atau berkembang semula. Keadaan patologi yang diperhatikan pada pesakit selepas kolesistektomi dapat dibahagikan kepada 3 kumpulan.
- Gangguan fungsional sfinkter Oddi - peningkatan nada sfinkter saluran empedu biasa atau saluran pankreas atau sfinkter biasa akibat kehilangan pundi hempedu yang berfungsi.
- Hipertensi empedu dengan adanya rintangan organik terhadap aliran hempedu, yang mana terdapat koledocholithiasis berulang atau sisa dikesan pada 5-20% pesakit, stenosis papilla duodenum yang lebih besar pada 11-14%, penyempitan saluran empedu dan anastomosis saluran empedu pada 6,5-20%, dalam 0.1-1.9% - kelebihan tunggul saluran sista.
- Penyakit bersamaan yang berkembang sebelum atau selepas pembedahan. Yang utama adalah pankreatitis kronik, dyskinesia duodenum, sindrom iritasi usus, duodenitis, penyakit ulser peptik, penyakit refluks gastroesofagus, hernia pembukaan esofagus diafragma.
Pada masa ini, istilah "sindrom postcholecystectomy" digunakan untuk menunjukkan hanya disfungsi sfingter Oddi, yang disebabkan oleh pelanggaran fungsi kontraktilnya dan mencegah aliran keluar normal rembesan hempedu dan pankreas ke dalam duodenum sekiranya tidak ada halangan organik. Pada masa yang sama, dicadangkan, bukannya definisi "sindrom postcholecystectomy", "dyskinesia bilier", dan lain-lain yang digunakan sebelum ini, untuk menggunakan istilah "sfinkter disfungsi Oddi".
Manifestasi klinikal disfungsi sfingter Oddi bergantung, pertama sekali, pada penglibatan dalam proses satu atau lain strukturnya. Dengan disfungsi terpencil sfinkter saluran empedu biasa, sakit empedu berkembang, dengan penglibatan utama sfinkter saluran pankreas dalam proses, sakit pankreas, dan dengan patologi sfinkter biasa, gabungan sakit pankreas bilier. Disfungsi sfingter Oddi dicirikan oleh serangan berulang kesakitan yang teruk atau sederhana yang berlangsung selama 20 minit atau lebih, berulang selama 3 bulan atau lebih. Pada jenis bilier, rasa sakit dilokalisasikan di epigastrium atau hipokondrium kanan dengan penyinaran ke skapula belakang dan kanan, pada jenis pankreas - di hipokondrium kiri dengan penyinaran ke belakang, menurun ketika membongkok ke depan, dalam jenis gabungan ia mempunyai sirap di alam. Kesakitan boleh digabungkan dengan gejala berikut: a) permulaan selepas makan; b) penampilan pada waktu malam; c) loya dan / atau muntah.
Walau bagaimanapun, penilaian gejala klinikal sahaja tidak mencukupi untuk mengecualikan patologi organik sistem empedu. Untuk tujuan ini, sejumlah kaedah penyaringan dan penjelasan digunakan (jadual).
Kaedah tidak invasif yang menunjukkan disfungsi sfingter Oddi termasuk tahap bilirubin darah, fosfatase alkali, aminotransferase, amilase, dan lipase. Kajian makmal mesti dilakukan selama atau tidak lebih dari 6 jam setelah berakhirnya serangan yang menyakitkan, dan juga dalam dinamika. Peningkatan sementara sebanyak 2 kali atau lebih dalam tahap enzim hepatik atau pankreas dalam tempoh sekurang-kurangnya 2 serangan kesakitan berturut-turut adalah penting dalam mengesahkan disfungsi sfingter Oddi.
Ujian morfin-prostigmin provokatif sama pentingnya, apabila pemberian ubat parenteral memprovokasi perkembangan serangan yang menyakitkan, selalunya jenis bilier-pankreas campuran dalam kombinasi dengan peningkatan tahap darah aminotransferases, fosfatase alkali, dan enzim pankreas. Walau bagaimanapun, nilai diagnostik ujian ini dibatasi oleh kepekaan dan kekhususannya yang rendah..
Dengan ultrasound, kepentingan besar diberikan kepada pengembangan saluran empedu biasa dan saluran pankreas utama, yang menunjukkan pelanggaran aliran rembesan hempedu dan pankreas pada tahap sfingter Oddi. Pada masa yang sama, 3-4% pesakit yang telah menjalani kolesistektomi dan tidak mengalami gejala, terdapat pengembangan saluran empedu yang biasa. Yang sangat penting ialah pemeriksaan ultrasound mengenai diameter saluran empedu biasa menggunakan sarapan berlemak, merangsang pengeluaran kolesistokinin endogen dan meningkatkan koleresis. Selepas sarapan pagi ujian, pengukuran diameter saluran empedu biasa dilakukan setiap 15 minit selama 1 jam. Peningkatan diameternya sebanyak 2 mm atau lebih berbanding dengan yang awal menunjukkan adanya penyumbatan saluran empedu yang tidak lengkap, kedua-duanya disebabkan oleh disfungsi sfingter Oddi dan kerana patologi organik sistem empedu.
Untuk menilai keadaan saluran pankreas, digunakan ujian dengan pengenalan secretin pada dos 1 mg / kg. Biasanya, setelah rangsangan rembesan pankreas dengan secretin, ultrasound memeriksa pengembangan saluran pankreas dalam masa 30 minit, diikuti penurunannya ke tahap awal. Sekiranya saluran tetap melebar selama lebih dari 30 minit, ini menunjukkan pelanggaran kepatuhannya.
Dengan biliscintigraphy, kehadiran disfungsi sfingter Oddi ditunjukkan oleh peningkatan waktu transit radiofarmaseutikal dari portal hati ke duodenum, sementara itu sebanding dengan tahap tekanan basal sfinkter Oddi. Pada masa yang sama, dengan saluran empedu biasa yang diperbesar, kajian ini tidak begitu bermaklumat untuk menilai fungsi sfinkter Oddi.
Kaedah tidak langsung, kolangiopancreatografi retrograde endoskopi (ERCP), adalah kaedah invasif untuk menilai fungsi sfinkter Oddi. Tanda tidak langsung peningkatan nada sfinkter Oddi adalah diameter saluran empedu biasa lebih daripada 12 mm, kelewatan kontras pada saluran empedu biasa selama lebih dari 45 minit. Disfungsi sfingter saluran pankreas utama dibuktikan dengan pengembangan yang terakhir hingga lebih dari 5 mm dan perlambatan pengosongan kontras dari lumennya. Walau bagaimanapun, perubahan serupa dapat diperhatikan dengan adanya patologi organik..
Kaedah yang paling tepat untuk mengesahkan disfungsi sfingter Oddi adalah manometri. Pada masa yang sama, adalah mungkin untuk menyalurkan saluran empedu biasa dan saluran Wirsung secara berasingan dengan manometri sfinkternya, yang memungkinkan untuk membezakan terutamanya jenis gangguan bilier atau pankreas, dan juga untuk menetapkan etiologi pankreatitis berulang pada pesakit yang menjalani kolesistektomi dan papillotomy. Tanda-tanda disfungsi sfinkter Oddi dalam kajian manometrik adalah:
- peningkatan tekanan basal dalam lumen spinkter;
- peningkatan amplitud dan kekerapan kontraksi fasa (takikodia);
- peningkatan kekerapan kontraksi retrograde;
- tindak balas paradoks terhadap pemberian analog kolesistokinin.
Sphincter of Oddi manometry tidak ditunjukkan kepada semua pesakit. Pilihan kajian ini berdasarkan penilaian terhadap keparahan manifestasi klinikal dan keberkesanan terapi konservatif..
Oleh itu, dapat diasumsikan bahawa kita bercakap mengenai disfungsi sfinkter Oddi dalam situasi berikut:
- kehadiran kesakitan di kawasan epigastrik pada pesakit yang menjalani kolesistektomi, dalam kes di mana sebab-sebab lain tidak dikenal pasti yang dapat menjelaskan asal usulnya (penyakit bersamaan, perubahan struktur pada saluran empedu dan pankreas);
- kehadiran pankreatitis berulang idiopatik;
- dengan kolik bilier berulang pada pesakit dengan adanya pundi hempedu yang tidak berubah dan saluran empedu biasa dan dengan komposisi normal pundi hempedu.
Formulasi anggaran diagnosis pada pesakit yang menjalani kolesistektomi:
Diagnosis: cholelithiasis, cholecystectomy pada tahun 1994 (untuk kes-kes di mana tidak ada gejala klinikal).
Diagnosis: disfungsi sfinkter Oddi, jenis bilier. Cholelithiasis, kolesistektomi pada tahun 1999.
Diagnosis: pankreatitis berulang kronik (obstruktif) dengan kekurangan exokrin dan endokrin dalam fasa akut.
Penyakit bersamaan: kolelitiasis, kolesistektomi pada tahun 1994.
Diagnosis: sindrom iritasi usus dengan dominasi sembelit pada fasa akut.
Diagnosis bersamaan: cholelithiasis, cholecystectomy pada tahun 1994.
Pengurusan pesakit yang menjalani kolesistektomi. Tujuan rawatan: untuk mengembalikan aliran normal rembesan hempedu dan pankreas dari saluran empedu dan pankreas ke dalam duodenum. Objektif rawatan: untuk menormalkan komposisi kimia hempedu; mengembalikan patensi sfinkter Oddi; mengembalikan komposisi normal mikroflora usus; menormalkan proses pencernaan dan pergerakan usus kecil untuk pencegahan hipertensi duodenum.
Untuk mengelakkan pembentukan lumpur atau batu empedu dalam sistem empedu extrahepatic, disarankan:
- sekatan (tetapi bukan pengecualian sepenuhnya) pengambilan produk yang mengandungi kolesterol (lemak asal haiwan) dan asid lemak (lemak yang telah menjalani rawatan panas lebih dari 100 ° C - makanan goreng);
- 4-6 makanan biasa;
- penurunan berat badan yang perlahan. Semasa menggunakan diet rendah kalori (2110 kJ / hari dan ke bawah), semasa berpuasa, semasa operasi shunting, perlantikan tambahan asid ursodeoxycholic pada dos 10 mg / kg / hari diperlukan;
- menambah diet serat makanan yang terkandung dalam produk tumbuhan atau bahan tambahan makanan (dedak, dll.). Lebih-lebih lagi, sayur-sayuran, buah-buahan, herba paling baik digunakan selepas rawatan panas (direbus, dibakar). Bran boleh digunakan dalam bentuk bijirin sarapan pagi (bubur, roti) dan persiapan proprietari;
- menyediakan najis harian.
Rawatan perubatan disfungsi sfingter Oddi bertujuan untuk melegakan kekejangan otot licin yang terakhir. Untuk tujuan ini, sejumlah ubat digunakan yang mempunyai kesan antispasmodik. Nitrat: nitrogliserin digunakan untuk melegakan kesakitan dengan cepat, nitrosorbitol digunakan untuk rawatan. Mekanisme tindakan nitrat dikurangkan kepada pembentukan radikal bebas nitrat oksida (NO) pada otot licin, yang mengaktifkan guamylate cyclase dan meningkatkan kandungan cGMP, yang menyebabkan kelonggaran mereka. Walau bagaimanapun, kesan kardiovaskular yang ketara, kesan sampingan dan perkembangan toleransi menjadikannya tidak dapat diterima untuk terapi jangka panjang sfingter disfungsi Oddi..
Antikolinergik menyekat reseptor muskarin pada membran postynaptik organ sasaran. Akibatnya, saluran kalsium disekat, kemasukan ion kalsium ke dalam sitoplasma sel otot licin berhenti dan, sebagai akibatnya, kekejangan otot melegakan. Sebagai antispasmodik, kedua-duanya tidak selektif (persiapan belladonna, metacin, platifillin, buscopan, dll.) Dan M-antikolinergik selektif (gastrocepin, dll.) Digunakan. Walau bagaimanapun, semasa mengambil ubat dari kumpulan ini, kesan sampingan yang cukup banyak dapat dilihat: mulut kering, pengekalan kencing, gangguan penglihatan, peningkatan tekanan intraokular, takikardia, sembelit, mengantuk. Gabungan kecekapan yang agak rendah dengan pelbagai kesan sampingan membatasi penggunaan ubat-ubatan kumpulan ini untuk disfungsi sfingter Oddi.
Penyekat saluran kalsium perlahan - phenylalkylamines (verapamil, gallopamil), 1,4-dihydroperidines (nifedipine, amlodipine) dan benzothiazepines (diltiazem, dll.) Menutup saluran kalsium ("lambat") membran sel, menghalang kemasukan ion kalsium ke dalam sitoplasma sel otot halus dan menyebabkan dia relaks. Ubat ini mempunyai banyak kesan kardiovaskular, terutamanya vasodilating, dan oleh itu tidak banyak digunakan dalam rawatan sfingter disfungsi Oddi. Hanya terdapat sedikit penerbitan mengenai penggunaan nifedipine untuk disfungsi sfingter Oddi, dan kemungkinan penggunaannya memerlukan kajian lebih lanjut..
Antispasmodik myotropik, mekanisme tindakannya dikurangkan menjadi penghambatan fosfodiesterase, atau pengaktifan siklase adenilat, atau penyekat reseptor adenosin, yang menyebabkan penurunan nada dan aktiviti motorik otot licin. Wakil kumpulan ubat ini adalah drotaverin (no-shpa, no-shpa forte), bencyclan (halidor), dicycloverin (trigan-D), alverin (meteospazmil), dll..
Kelemahan utama ubat-ubatan dari semua kumpulan di atas adalah:
- perbezaan yang ketara dalam keberkesanan rawatan sfingter disfungsi Oddi dalam setiap kes;
- kekurangan kesan selektif pada sfinkter Oddi;
- kehadiran kesan yang tidak diingini kerana kesan pada otot licin saluran, sistem kencing dan semua bahagian saluran pencernaan.
Sebaliknya, hymecromone (odeston) mempunyai kesan antispasmodik selektif pada sfingter Oddi dan sfinkter pundi hempedu. Di samping itu, ubat tidak meningkatkan tekanan pada saluran empedu, tidak mempengaruhi fungsi sekresi kelenjar pencernaan dan proses penyerapan usus..
Dalam memulihkan aliran keluar hempedu yang normal sekiranya tiada pundi hempedu, bersama dengan patensi sfinkter Oddi, tahap tekanan pada duodenum sangat penting. Sekiranya melebihi tekanan sekresi jus empedu dan pankreas, mereka akan dimasukkan ke dalam saluran empedu dan pankreas dengan akibat yang sama.
Dalam hal ini, penyelesaian hipertensi duodenum dianggap sebagai keadaan yang sangat diperlukan untuk pengurusan pesakit dengan sfinkter Oddi disfungsi. Semasa memilih strategi rawatan, harus diingat bahawa mekanisme patogenetik utama perkembangan hipertensi duodenum adalah lebihan cairan dan gas di lumen duodenum sebagai akibat proses fermentasi-putrefaktif yang disebabkan oleh pencemaran mikroba..
Untuk dekontaminasi duodenum, 1-2 terapi terapi antibakteria selama tujuh hari dilakukan dengan perubahan ubat semasa rawatan berikutnya. Ubat pilihan adalah: doxycycline 0.1 g 2 kali sehari, tetracycline 0.25 g 4 kali sehari, biseptol 960 mg 2 kali sehari, furazolidone 0.1 g 3 kali sehari, ersefuril 0.2 g 4 kali sehari hari, ciprofloxacin 250 mg 2 kali sehari, metronidazole 0,25 g 4 kali sehari, intetrix 1 kapsul 4 kali sehari, lebih jarang - levomycetin 0,25 g 4 kali sehari.
Pemilihan ubat-ubatan dilakukan, sebagai peraturan, secara empirik. Dengan simptom dispepsia yang teruk, 2 ubat diresepkan sekaligus, salah satunya harus bertindak terutamanya pada mikroflora anaerob (contohnya, metronidazole). Serentak dengan pengambilan antiseptik usus, prebiotik diresepkan dalam beberapa kes: sekiranya terdapat cirit-birit - hilak forte 60 tetes 3 kali sehari selama 1 minggu, kemudian 30 tetes 3 kali sehari selama 2 minggu; sekiranya terdapat masalah sembelit - laktulosa 1-2 sudu 1 kali sehari sehingga normalisasi najis.
Setelah berakhirnya terapi antibiotik, probiotik ditunjukkan (persediaan yang mengandungi strain normal flora usus). Salah satu wakil kumpulan probiotik yang diketahui adalah bifiform, yang terdapat dalam satu kapsul, dilapisi dengan lapisan enterik, enterokocci 107, bifidumbacteria 107 dan medium nutrien yang mendorong pertumbuhan mereka di usus kecil dan besar. Ubat ini ditetapkan 1 kapsul 2 kali sehari selama 2 minggu. Dalam kombinasi dengan agen antibakteria, perlu menetapkan antasid penyangga yang mengandungi aluminium (alugastrin, alumag, maalox, phosphalugel, smecta, dll.). Mana-mana ubat diambil dalam 1 dos 1 jam selepas sarapan, makan tengah hari dan makan malam dan sebelum tidur (tidak digabungkan dengan hilak forte). Tempoh rawatan adalah 5-7 hari. Kemudahan penggunaan ubat ini disebabkan oleh kemampuan berikut:
- mengikat asid organik, yang membawa kepada penurunan osmolariti kandungan usus dan pemberhentian aliran cecair ke dalam lumen usus;
- meningkatkan tahap pH intraduodenal, yang mewujudkan keadaan untuk proses pencernaan yang normal;
- mengikat asid hempedu yang terurai, yang mengurangkan cirit-birit sekretori dan kesan merosakkannya pada membran mukus;
- mengurangkan penyerapan ubat antibakteria, yang meningkatkan kepekatannya dalam lumen usus dan meningkatkan kesan antibakteria, dan juga mengurangkan kesan sampingan ubat.
Kehadiran pada kebanyakan pesakit kekurangan enzim relatif sebagai akibat pemusnahan enzim pencernaan oleh mikroflora duodenum dan usus kecil, penurunan tahap pH intraduodenal, dan juga pelanggaran proses mencampurkannya dengan chyme makanan adalah alasan untuk pelantikan persiapan enzim. Dengan kecenderungan untuk cirit-birit, persediaan pankreatin ditetapkan: mezim forte, creon, lycrease, pancitrate dan lain-lain, 1 dos 2-3 kali sehari pada awal makan; dengan kecenderungan sembelit - agen gabungan yang mengandungi pankreatin, asid hempedu, hemiselulosa: perayaan, enzistal, pencernaan, 1 tablet 2-3 kali sehari pada akhir makan. Tempoh rawatan adalah individu dan, sebagai peraturan, tidak melebihi 10 hari..
Berikut adalah skema indikatif untuk pengurusan pesakit dengan sfinkter disfungsi Oddi.
Diagnosis: disfungsi sfinkter Oddi, jenis bilier. Cholelithiasis, kolesistektomi pada tahun 1996.
- Diet rendah lemak (40 g lemak sehari), tidak termasuk makanan goreng, pedas, berasid.
- Gimecromone (odeston) 200 mg 3 kali sehari 30 minit sebelum makan selama 7-14 hari.
- Pengecualian ubat-ubatan dengan kesan koleretik dan hidrokoleretik (asid hempedu, termasuk dalam persiapan enzim, suntikan dan decoctions herba koleretik, koleretik sintetik, jus gastrik, dll.).
Diagnosis: disfungsi sfinkter Oddi, jenis bilier. Cholelithiasis, kolesistektomi pada tahun 1989. Penyakit bersamaan: catarrhal kronik, terutamanya duodenitis distal. Sindrom pertumbuhan bakteria usus kecil.
- Diet rendah lemak (40 g lemak sehari), tidak termasuk makanan goreng, pedas, berasid.
- Gimecromon (Odeston) 200-400 mg 3 kali sehari selama 30 minit. sebelum makan - 1-2 minggu.
- Biseptol 480 2 tablet 2 kali sehari selama 5-7 hari, dari hari ke-6 doxycycline 0.1 g 2 kali sehari atau ciprofloxacin 250 mg 2 kali sehari selama 5 hari, diikuti dengan mengambil bifiform mengikut 1 kapsul 2 kali sehari selama 2 minggu.
- Pancreatin 250-500 mg, atau mezim forte, atau creon, atau lycrease, atau pancitrate 1 tablet atau 1 kapsul 3 kali sehari dengan makanan - sehingga 2 minggu, kemudian - "on demand".
- Alumag (maalox protab, phosphalugel, dll.) 1-2 dos 3 kali sehari 1 jam selepas makan selama 1 minggu.
Oleh itu, penilaian tepat pada masanya dan tepat mengenai gejala klinikal yang timbul pada pesakit setelah pembedahan kolesistektomi memungkinkan untuk memilih terapi yang mencukupi dan, sebagai hasilnya, meningkatkan kualiti hidup pesakit dengan penyakit sistem hepatobiliari secara signifikan..
Untuk pertanyaan sastera, sila hubungi pejabat editorial.
P. Ya.Grigoriev, Doktor Sains Perubatan, Profesor, E.P. Yakovenko, Doktor Sains Perubatan, Profesor
N. A. Agafonova, calon sains perubatan, A. S. Pryanishnikova, calon sains perubatan
I.P.Soluyanova, calon sains perubatan, Z.V. Bekuzarova, A.V. Yakovenko, calon sains perubatan
Universiti Perubatan Negeri Rusia, Moscow
Sindrom Postcholecystectomy: gejala dan rawatan oleh faktor fizikal
Jumlah intervensi pembedahan untuk kolesistitis kalkulus kronik dan komplikasinya semakin meningkat setiap tahun. Di Rusia, jumlah operasi tahunan ini berjumlah 150 ribu, sementara di Amerika Syarikat mencapai 700 ribu. Lebih daripada 30% pesakit yang menjalani kolesistektomi (penyingkiran pundi hempedu) mengalami pelbagai gangguan organik dan fungsi saluran empedu dan organ yang saling berkaitan dengan mereka. Semua ragam gangguan ini disatukan oleh satu istilah - "sindrom postcholecystectomy", "PCES". Anda akan mengetahui tentang mengapa keadaan ini berkembang, gejala apa yang mereka nyatakan, dan prinsip diagnosis dan rawatan, termasuk terapi dengan faktor fizikal, dari artikel kami..
Sebab dan jenis PCES
Dengan pemeriksaan lengkap pesakit sebelum operasi, petunjuk yang ditentukan dengan betul dan kolesistektomi sempurna secara teknikal, 95% pesakit dengan PCES tidak berkembang.
Bergantung pada sifat penyakit ini, terdapat:
- sindrom postcholecystectomy benar (juga disebut berfungsi; ia timbul akibat ketiadaan pundi hempedu dan fungsi yang dilakukannya);
- sindrom postcholecystectomy bersyarat (nama kedua adalah organik; sebenarnya, kompleks gejala ini timbul kerana kesilapan teknikal semasa operasi atau satu set langkah diagnostik yang tidak lengkap pada peringkat penyediaannya - adanya beberapa komplikasi kolesistitis kalkulus yang tidak didiagnosis tepat pada masanya).
Bilangan bentuk organik PCES melebihi jumlah yang benar.
Sebab utama PCES berfungsi adalah:
- disfungsi sfinkter Oddi, yang mengatur aliran rembesan hempedu dan pankreas ke dalam duodenum;
- sindrom penyumbatan duodenum kronik, yang pada tahap pampasan membawa kepada peningkatan tekanan pada duodenum, dan dalam dekompensasi - kepada penurunan dan pelebaran (pengembangan) duodenum.
Sebab-sebab bentuk organik PCES adalah:
- penyempitan (penyempitan) saluran empedu biasa (saluran empedu biasa);
- tunggul saluran sista yang panjang dan meradang;
- neuroma atau granuloma di sekitar jahitan;
- batu yang tersisa di saluran empedu biasa;
- batu empedu yang baru terbentuk di saluran;
- proses pelekat di bawah hati, yang menyebabkan ubah bentuk dan penyempitan saluran empedu biasa;
- kecederaan trauma pada papilla duodenum besar semasa pembedahan;
- penyingkiran pundi hempedu yang tidak lengkap (pundi hempedu "simpanan" mungkin terbentuk dari tunggul yang diperluas);
- jangkitan saluran empedu;
- hernia pembukaan esofagus diafragma;
- ulser peptik duodenum;
- pankreatitis bergantung pada biliary kronik (sekunder);
- diverticulum duodenum di kawasan papilla yang lebih besar;
- papillostenosis;
- sista saluran empedu biasa, rumit oleh pelebarannya (pengembangan);
- Sindrom Mirizzi;
- fistula (fistula kronik) yang berlaku selepas pembedahan
- hepatitis reaktif, fibrosis dan steatosis hepatik.
Gejala
Terdapat banyak manifestasi klinikal sindrom postcholecystectomy, tetapi semuanya tidak spesifik. Mereka boleh berlaku baik selepas operasi dan beberapa saat, membentuk jurang bercahaya yang disebut.
Bergantung pada penyebab PCES, pesakit mungkin mengadu:
- sakit sengit secara tiba-tiba di hipokondrium kanan (kolik bilier);
- sakit jenis pankreas - herpes zoster, memancar ke belakang;
- menguning kulit, sclera dan membran mukus yang kelihatan, gatal-gatal;
- perasaan berat di hipokondrium dan perut yang betul;
- loya, kepahitan di mulut, muntah dicampur dengan hempedu, sesak udara atau kepahitan;
- kecenderungan sembelit atau cirit-birit (ini adalah apa yang disebut cirit-birit sejuk, yang berlaku selepas kesilapan dalam diet - pengambilan sejumlah besar makanan berlemak, pedas, goreng atau minuman sejuk dengan kadar karbonasi yang tinggi);
- kembung berterusan;
- gangguan status psiko-emosi (ketidakselesaan dalaman, ketegangan, kegelisahan);
- demam, menggigil;
- berpeluh teruk.
Prinsip diagnostik
Doktor akan mengesyaki PCES berdasarkan aduan pesakit dan data dari anamnesis kehidupan dan penyakitnya (petunjuk adanya kolesistektomi baru-baru ini). Untuk mengesahkan atau menolak diagnosis, pesakit akan diberikan sejumlah kaedah pemeriksaan makmal dan instrumental.
Di antara kaedah makmal, peranan utama dimainkan oleh ujian darah biokimia dengan penentuan tahap bilirubin total, bebas dan terikat, ALT, ASAT, fosfatase alkali, LDH, amilase dan bahan lain.
Kepentingan besar dalam diagnosis pelbagai bentuk PCES dilampirkan pada teknik diagnostik instrumental, yang utama antaranya adalah:
- kolegrafi intravena dan oral (suntikan agen kontras ke saluran empedu diikuti dengan radiografi atau fluoroskopi);
- ultrasonografi transabdominal (ultrasound);
- ultrasonografi endoskopi;
- ujian ultrasound berfungsi (dengan sarapan pagi nitrogliserin atau lemak);
- esophagogastroduodenoscopy (EFGDS) - pemeriksaan bahagian atas saluran pencernaan menggunakan endoskopi;
- kolangiografi endoskopi dan sphincteromanometry;
- hepatobiliscintigraphy komputer;
- kolangiopancreatografi retrograde endoskopi (ERCP);
- kolangiopancreatografi resonans magnetik (MR-CPG).
Taktik rawatan
Bentuk sindrom postcholecystectomy yang sebenar dirawat dengan kaedah konservatif.
Pertama sekali, pesakit sangat disarankan untuk meninggalkan tabiat buruk - penyalahgunaan alkohol, merokok.
Dia juga harus mengikuti diet dalam kerangka jadual No. 5 atau 5-p menurut Pevzner. Pengambilan makanan pecahan yang disarankan oleh cadangan ini meningkatkan aliran hempedu dan mencegah perkembangan genangannya di saluran empedu..
Meresepkan ubat memerlukan pendekatan yang berbeza:
- Dengan spasme sphincter Oddi dan nada yang meningkat, antispasmodik myotropik (no-shpa, spasmomen, duspatalin dan lain-lain) dan M-antikolinergik periferal (gastrocepin, buscopan) digunakan, dan setelah penghapusan hipertonis - kolekinetik atau ubat-ubatan yang mempercepat ekskresi, xylitol).
- Dengan penurunan nada sfinkter Oddi, pesakit diresepkan prokinetik (domperidone, metoclopromide, ganaton, tegaserod).
- Untuk menghilangkan bentuk fungsional sindrom penyumbatan duodenum kronik, prokinetik juga digunakan (motilium, tegaserod dan lain-lain), dan pada peringkat penyakit yang tidak dapat dikompensasi, pencucian berulang duodenum melalui probe dengan disinfektan ditambahkan kepada mereka dengan pengekstrakan kandungan usus dan pengenalan antiseptik usus ke dalam rongga (Intetrix, Dependrix dan lain-lain) atau antibiotik kumpulan fluoroquinolone (sparfloxacin, ciprofloxacin dan lain-lain).
- Sekiranya pengeluaran hormon kolesistokinin tidak mencukupi, bahan yang serupa dengannya disuntik - ceruletide.
- Sekiranya kekurangan somatostatin, octreotide ditetapkan - analog sintetiknya.
- Untuk gejala dysbiosis usus, pra dan probiotik (bifiform, sub-simplex, duphalac dan lain-lain) digunakan.
- Sekiranya pankreatitis sekunder (biliary) didiagnosis, pesakit disyorkan ubat polyenzyme (panzinorm, creon, mezim-forte dan lain-lain), analgesik (paracetamol, ketans), antispasmodik myotropik.
- Sekiranya terdapat kemurungan somatik atau tanda-tanda dystonia sistem saraf autonomi, ubat penenang "siang hari" dan pengatur autonomi (grandaxin, coaxil, eglonil) akan berkesan.
- Untuk mengelakkan pembentukan batu berulang, sediaan asid hempedu (ursofalk, ursosan) disyorkan.
Dalam bentuk organik sindrom postcholecystomy, rawatan konservatif biasanya tidak berkesan, dan keadaan pesakit hanya dapat diperbaiki dengan campur tangan pembedahan.
Fisioterapi
Hari ini, para pakar mementingkan teknik fisioterapi sebagai sebahagian daripada rawatan kompleks sindrom postcholecystectomy. Tugas mereka:
- mengoptimumkan fungsi motor pundi hempedu;
- untuk membetulkan peraturan sistem saraf autonomi motilitas saluran empedu dan gangguan keadaan psiko-emosi pesakit;
- menormalkan komposisi hempedu, merangsang proses pembentukannya;
- memulihkan aliran keluar hempedu dari saluran empedu;
- mengaktifkan proses pembaikan dan regenerasi tisu di kawasan campur tangan pembedahan;
- menghilangkan sindrom kesakitan.
Sebagai kaedah fisioterapi reparatif-regeneratif, pesakit boleh ditugaskan:
- terapi ultrasound (pendedahan kepada getaran dengan frekuensi 880 kHz dilakukan di zon unjuran pundi hempedu dan saluran empedu - hipokondrium kanan, dan di belakang kawasan IV-X vertebra toraks; ulangi prosedur 1 kali dalam 2 hari, mereka dilakukan dalam jangka masa 10-12 sesi);
- magnetoterapi frekuensi rendah;
- terapi gelombang desimeter (pemancar silinder atau segi empat tepat diletakkan bersentuhan atau 3-4 cm di atas kulit perut di zon unjuran hati; jangka masa 1 prosedur adalah dari 8 hingga 12 minit, mereka dilakukan setiap hari dalam 10-10 pendedahan);
- terapi laser inframerah;
- mandian karbonik atau radon.
Untuk tujuan anestesia, berikut digunakan:
Untuk mengurangkan kekejangan otot saluran empedu gunakan:
- elektroforesis perubatan ubat antispasmodik (no-shpa, platifillin dan lain-lain);
- galvanisasi media yang sama;
- magnetoterapi frekuensi tinggi;
- terapi parafin;
- aplikasi ozokerite.
Minum air mineral memperbaiki keadaan pesakit PCES.Kaedah berikut mempercepat pembuangan hempedu ke dalam usus:
- rangsangan elektrik saluran empedu;
- probing buta, atau tubage;
- minum air mineral (hidrokarbonat-klorida-sulfat) (anda harus minum 150-200 ml air tiga kali sehari satu jam sebelum makan; perjalanan rawatan adalah 4 hingga 6 minggu).
Untuk membetulkan fungsi sistem saraf autonomi dan penenang pesakit, perkara berikut digunakan:
Kontraindikasi terapi oleh faktor fizikal adalah:
- kolangitis pada peringkat akut;
- sirosis hati yang maju dengan asites;
- distrofi hati akut;
- stenosis papilla duodenum yang lebih besar (duodenum).
Fisioterapi boleh disyorkan untuk seseorang yang telah menjalani kolesistektomi, tidak hanya ketika dia sudah mengalami gejala PCES, tetapi juga untuk mengurangkan risiko terjadinya. Sebagai kaedah fisioprofilaksis, penenang, pembetulan vegetatif, antispasmodik dan meningkatkan aliran keluar teknik hempedu digunakan.
Rawatan spa
Selepas 14 hari selepas operasi membuang pundi hempedu, pesakit boleh dihantar untuk rawatan ke sanatorium tempatan, dan sebulan kemudian - ke pusat peranginan terpencil. Keadaan ini adalah keadaan manusia yang memuaskan dan parut selepas operasi yang kuat..
Kontraindikasi untuk rawatan spa dalam kes ini serupa dengan kaedah fisioterapi pada PCES.
Pencegahan
Untuk mengelakkan perkembangan sindrom postcholecystectomy, doktor harus memeriksa pesakit dengan teliti sebelum dan semasa operasi untuk membuang pundi hempedu, untuk mengesan penyakit yang tepat pada masanya dapat mempengaruhi kualiti kehidupan pesakit kemudian, menyebabkan PCES organik.
Kelayakan pakar bedah operasi dan trauma minimum pada tisu badan pesakit semasa kolesistektomi adalah penting..
Tidak kurang pentingnya adalah gaya hidup pesakit selepas pembedahan - melepaskan tabiat buruk, pemakanan yang betul, pemerhatian dispensari sesuai dengan semua cadangan doktor yang menghadiri.
Kesimpulannya
PCES hari ini adalah istilah kolektif yang menggabungkan gangguan fungsi satu atau lain organ pencernaan yang bersifat fungsional dan organik. Gejala PCES sangat pelbagai dan tidak spesifik. Bentuk fungsional penyakit ini dikenakan rawatan konservatif, sementara bentuk organik memerlukan campur tangan pembedahan. Untuk kedua-duanya, pesakit boleh mendapatkan rawatan fisioterapi, teknik yang dapat mengurangkan keadaannya, menghilangkan rasa sakit, melegakan kekejangan otot, mengaktifkan proses pembaikan dan regenerasi, meningkatkan aliran keluar hempedu, menenangkan.
Hanya pemeriksaan menyeluruh pesakit yang lengkap sebelum dan semasa operasi menggunakan semua kaedah diagnostik moden yang mungkin akan membantu mengurangkan risiko pengembangan PCES dengan ketara.
Laporan guru Persatuan Perubatan Antarabangsa "DETA-MED" Gilmutdinova FG mengenai topik "sindrom Postcholecystectomy":
Sindrom Postcholecystectomy (PCES) - apa itu
Salah satu penyakit yang paling biasa dari sistem hepatobiliari adalah cholelithiasis, atau cholelithiasis, kaedah rawatan utama yang adalah penyingkiran pundi hempedu - kolesistektomi. Malangnya, hampir seperempat pesakit yang telah menjalani operasi ini tidak lama lagi mendapat aduan dari sistem pencernaan. Mereka mungkin menunjukkan patologi banyak organ saluran gastrousus, tetapi pada peringkat membuat diagnosis awal, mereka digabungkan di bawah istilah kolektif - PCES, atau sindrom postcholecystectomy. Apa itu patologi ini, apa prinsip mendiagnosis dan merawatnya, kita akan bercakap dalam artikel kita.
Mengapa PCES berlaku
Jadi, PCES adalah kompleks gejala yang berlaku selepas kolesistektomi.
Seperti yang anda ketahui, pundi hempedu dalam tubuh manusia melakukan beberapa fungsi penting:
- mendapan (hempedu terkumpul di dalamnya);
- kepekatan (terkumpul, ia memperoleh kepekatan yang optimum untuk pencernaan);
- evakuasi, atau kontraktil (berkala kontrak pundi kencing, dan hempedu memasuki saluran empedu, dan kemudian ke duodenum);
- penyedut (beberapa komponen hempedu sebahagiannya diserap oleh dinding pundi kencing kembali ke dalam darah);
- sekretori (sel-sel membran mukus pundi kencing mengeluarkan sejumlah bahan penting untuk pencernaan).
Semua fungsi ini memastikan kerja segerak sfinkter saluran empedu, saluran pankreas dan duodenum.
Kehilangan organ seperti ini yang sangat penting untuk pencernaan, badan cuba menyesuaikan diri, menyesuaikan diri dengan ini - sistem empedu dibina semula untuk berfungsi sepenuhnya tanpa pundi hempedu. Sekiranya, atas sebab apa pun, kemampuan tubuh untuk menyesuaikan diri berkurang, atau ada perubahan patologi lain dalam sistem hepatobiliari yang mencegah penyesuaian, dan sindrom postcholecystectomy, atau PCES berkembang.
Gejala keadaan ini boleh berlaku disebabkan oleh beberapa sebab:
- perubahan fungsi sekresi hati dan komposisi hempedu (peningkatan kecenderungan pembentukan hempedu ke batu, ketidakseimbangan komponen hempedu, peningkatan sintesis hempedu oleh sel hati);
- pelanggaran pergerakan hempedu di duodenum (kemasukannya ke dalam duodenum dengan urutan dan kuantiti sewenang-wenangnya, dan tidak sistematik; dyskinesia duodenum; genangan hempedu di duodenum; periduodenitis; penyakit refluks gastroesophageal; refluks duodenogastrik; pelanggaran fungsi pencernaan pada fungsi duodenum pada fungsi pencernaan pada duodenumnya flora bakteria dan ketidakseimbangan komposisi hempedu);
- gangguan pergerakan (dyskinesia) sfinkter Oddi;
- dysbiosis usus (perkembangan flora bakteria atipikal, patogen di kawasan membran mukus).
Pembangunan PCES difasilitasi oleh:
- kolesistektomi tepat pada masanya (kemudian);
- skop operasi yang tidak lengkap kerana pemeriksaan awal tidak mencukupi;
- kegagalan intraoperatif pembedahan (sebarang kekurangan semasa operasi).
Penyakit termasuk dalam PCES
Sindrom Postcholecystectomy menggabungkan sejumlah penyakit sistem hepatobiliari. Yang utama disenaraikan di bawah..
- Diskinesia sfinkter Oddi. Keadaan ini adalah pelanggaran fungsi kontraktil sfinkter, yang menghalang aliran keluar rembesan hempedu dan pankreas ke dalam duodenum.
- Kegagalan pembentukan kalkulus yang salah. Pada saat operasi, sudah ada batu di saluran empedu, namun, karena diagnosis yang tidak mencukupi atau untuk alasan lain, mereka tidak terus dikeluarkan.
- Neoplasma calculi yang betul. Batu boleh terbentuk di saluran empedu biasa walaupun pundi hempedu dikeluarkan. Mereka mengganggu aliran keluar hempedu dan mendorong perkembangan proses dan keradangan berjangkit..
- Kolepancreatitis kronik. Ini adalah keradangan kronik pankreas akibat peningkatan tekanan pada saluran empedu dan gangguan fungsi mereka yang lain..
- Stilosis papillitis. Penyempitan papilla duodenum yang besar, yang merupakan hasil proses keradangan di kawasan ini; membawa kepada peningkatan tekanan pada saluran empedu dan pankreas.
- Penyempitan cicatricial pasca operasi saluran empedu biasa (saluran empedu biasa). Mereka mempunyai tahap yang berbeza-beza, menyebabkan pelanggaran aliran keluar hempedu.
- Ulser perut dan duodenum akibat disfungsi sistem hepatobiliari.
- Sindrom stump long duktus sista. Ia berlaku akibat peningkatan tekanan pada saluran empedu, disertai oleh sindrom kesakitan yang sengit. Selalunya di tunggul memanjang, calculi "segar" didiagnosis.
Gejala PCES
Untuk setiap bentuk klinikal PCES, terdapat ciri kursus klinikal yang khusus untuknya. Pertimbangkan di bawah.
Diskinesia sfinkter Oddi
Patologi ini dicirikan oleh serangan kesakitan dengan intensiti sederhana atau tinggi, berlangsung lebih dari 20 minit, dilokalisasikan di hipokondrium kanan atau kiri, epigastrium yang memancar ke skapula kanan atau belakang, serta rasa sakit pada kayap. Serangan boleh berlaku pada waktu malam dan segera setelah makan, dengan atau tanpa mual / muntah.
Penurunan kalkulus yang salah
Ia dicirikan, sebagai peraturan, oleh rasa sakit monoton di hipokondrium dan epigastrium kanan, peningkatan suhu badan, dan kadang-kadang penyakit kuning. Batu "terlupa" menampakkan diri kira-kira 2 tahun selepas kolesistektomi.
Neoplasma calculi yang betul
Gejala keadaan ini tidak berkembang lebih awal daripada 3 tahun selepas pembedahan. Manifestasinya mirip dengan tanda-tanda kambuh yang salah. Pemeriksaan menunjukkan batu kecil - berdiameter hingga 2-3 mm.
Kolepancreatitis kronik
Sebagai peraturan, keradangan pankreas disertai dengan penyakit batu empedu. Selepas operasi, gejalanya mungkin kurang jelas, tetapi kadang-kadang proses patologi berlangsung. Manifestasi adalah tipikal - sakit di hipokondrium kiri dan epigastrium atau rasa sakit pada tahi, mual, muntah, gangguan najis (sering cirit-birit).
Stilosis papillitis
Sindrom nyeri dalam keadaan ini dilokalisasi ke kanan dan ke atas dari pusar atau di epigastrium. Kesakitan juga boleh berpindah secara semula jadi, bergerak dari hipokondrium kanan ke epigastrium dan belakang. Kadang-kadang rasa sakit berlaku sebaik sahaja makan atau bahkan semasa makan, kadang-kadang sebaliknya - pada perut "kosong". Pada sesetengah pesakit, monoton, berpanjangan, sementara yang lain mengalami kekejangan dan berumur pendek. Mungkin disertai dengan loya, muntah, pedih ulu hati.
Ulser sekunder perut dan duodenum
Mereka dicirikan oleh kesakitan monoton yang berpanjangan di epigastrium, disertai dengan loya, muntah, pedih ulu hati. Dibangunkan antara 2 dan 12 bulan selepas kolesistektomi.
Penyempitan cicatricial saluran empedu biasa
Manifestasi klinikal keadaan ini secara langsung bergantung kepada tahap penyempitan..
Sekiranya pelanggaran rembesan hempedu hanya terganggu sebahagiannya, pesakit mengadu pelbagai jenis kesakitan di hipokondrium yang betul. Sekiranya patensi saluran empedu biasa dilanggar sepenuhnya (misalnya, akibat pembalut yang salah oleh pakar bedah), segera setelah operasi, pesakit berubah menjadi kuning, dia bimbang akan kegatalan berterusan. Gejala ini dikaitkan dengan penyerapan asid hempedu yang tersekat di dalamnya dari saluran ke dalam darah..
Sindrom stump long duktus sista
Ia boleh berlaku dengan manifestasi klinikal minimum - rasa sakit yang tidak membosankan dan tidak sengit di hipokondrium kanan, yang berlaku sejam selepas makan. Dalam kes lain, rasa sakit terasa sengit, berpanjangan, dilokalisasi bukan hanya di hipokondrium, tetapi juga di epigastrium.
Prinsip diagnostik
Berdasarkan aduan, data riwayat hidup dan penyakit pesakit, pakar akan mengesyaki kehadiran PCES. Semasa melakukan pemeriksaan objektif, dia akan memperhatikan kemungkinan kekuningan kulit pesakit, rasa sakit pada palpasi di hipokondria dan / atau epigastrium. Kemudian mereka akan diberikan kaedah penyelidikan tambahan yang akan membantu mengesahkan atau menolak diagnosis awal PCES yang telah ditetapkan.
- Analisis darah umum. Tanda-tanda sindrom infeksi-radang dapat ditentukan - peningkatan ESR dari pelbagai peringkat, leukositosis dengan pergeseran formula leukosit ke kiri.
- Analisis air kencing. Warnanya gelap, yang berkaitan dengan pembebasan komponen empedu yang tersekat di saluran empedu ke dalamnya dari darah..
- Biokimia darah. Penanda sindrom kolestasis (genangan hempedu) adalah peningkatan kadar darah bilirubin, AST dan ALT, LDH dan ALP..
- Ultrasound organ perut. Mendedahkan tanda-tanda keradangan organ perut, perubahan ukurannya, kehadiran calculi di saluran empedu, jika mempunyai diameter lebih dari 4-5 cm.
- FGDS. Membolehkan anda mendiagnosis ulser perut dan duodenum, tanda-tanda keradangan membran mukus organ-organ ini, serta fenomena refluks duodeno-gastrik dan gastroesofagus.
- Kaedah penyelidikan radiopaque langsung. Kontras disuntik terus ke saluran empedu dengan pelbagai cara:
- ChCH, atau kolangiografi transhepatik perkutan (menembusi kulit dan, di bawah kawalan ultrasound, masukkan jarum ke dalam saluran empedu, kemudian agen kontras disuntik ke dalam rongga melalui kateter);
- ERCP, atau kolangiopancreatografi retrograde endoskopi (dengan bantuan probe untuk FGDS, papilla duodenum besar di kateterkan dan kontras disuntik ke dalam rongga);
- kolangiografi intraoperatif (semasa operasi, salah satu saluran empedu langsung kateter dan kontras disuntik ke dalamnya).
- Kolesistografi oral dan intravena. Kaedah ini bukan kaedah yang sangat bermaklumat, oleh itu ia sangat jarang digunakan - jika mustahil untuk menjalankan kaedah diagnostik lain.
- Tomografi.
- Cholescintigraphy radionuklida.
Prinsip rawatan PCES
Rawatan patologi ini, bergantung pada penyakit yang membuatnya, boleh dilakukan secara konservatif atau pembedahan.
Diet
Salah satu komponen utama terapi adalah pemakanan pemakanan..
Makanan harus kerap diambil - 5-6 kali sehari, dalam bahagian kecil, lebih baik pada masa yang sama. Adalah mustahak untuk mengecualikan makanan berlemak, goreng, masin, pedas, mengurangkan pengambilan makanan yang mengandungi kolesterol (mentega, daging berlemak, lemak babi, telur, dll.), Karbohidrat yang mudah dicerna (gula-gula, pastri). Pematuhan terhadap cadangan ini membantu menormalkan komposisi hempedu, mengurangkan tekanan pada saluran duodenum dan saluran empedu, dan mengatur pergerakan hempedu melaluinya.
Sebilangan besar serat makanan (makanan tumbuhan, dedak), serat dan pektin harus dimasukkan ke dalam diet - ini akan membantu meningkatkan pergerakan usus, dan oleh itu mencegah perkembangan sembelit.
Rawatan ubat
Untuk menghilangkan gejala PCES, ubat-ubatan kumpulan berikut boleh digunakan:
- antikolinergik (atropin, platifilin, gastrocepin, spasmodik);
- antispasmodik myotropic (mebeverin, drotaverine, trimebutin, buscopan, hemicromone dan lain-lain);
- nitrat (nitrogliserin);
- penyekat selektif saluran kalsium (spasmomen);
- prokinetik (metoclopromide, domperidone dan lain-lain);
- hepatoprotectors (chophytol, galstena, hepabene);
- garam hempedu (ursofalk);
- ubat antibakteria (eritromisin, klaritromisin, ceftriaxone, tetracycline, intetrix, biseptol dan lain-lain);
- ubat anti-radang bukan steroid (paracetamol, ibuprofen, acyclofenac dan lain-lain);
- prebiotik (dufalak) dan probiotik (enterol, bentuk bifi, lactovit dan lain-lain);
- enzim (creon, panzinorm, pancreatin, mezim);
- antasid (maalox, gaviskon dan lain-lain);
- sorben (polyphepan, multisorb).
Rawatan invasif
Ini dilakukan dalam kes-kes ketika kaedah terapi konservatif tidak efektif atau secara prinsipnya tidak dapat dilakukan. Kaedah intervensi berikut digunakan;
- papilosfinkerotomi endoskopi;
- pengenalan toksin botulisme ke dalam sfinkter Oddi;
- pelebaran belon endoskopi;
- penempatan kateter stent sementara ke dalam saluran stenotik.
Rawatan spa
Enam bulan selepas operasi membuang pundi hempedu, pesakit ditunjukkan rawatan sanatorium dan penggunaan perairan yang sedikit mineral seperti "Morshinskaya", "Naftusya", "Essentuki" dan sejenisnya.
Pencegahan PCES
Langkah-langkah pencegahan untuk perkembangan sindrom postcholecystectomy termasuk:
- diet (prinsip pemakanan dijelaskan di atas);
- pengurangan berat;
- gaya hidup aktif;
- pencegahan sembelit.
Mematuhi cadangan ini setelah kolesistektomi tepat pada masanya akan mengurangkan risiko mengembangkan PCES ke tahap minimum, yang bermaksud ia akan menyelamatkan pesakit dari penderitaan yang berkaitan..
Sindrom Postcholecystectomy (PCES)
Sindrom Postcholecystectomy (PCES) adalah gangguan fungsi yang berkembang selepas penyingkiran pundi hempedu (cholecystectomy) dan lebih berkaitan dengan disfungsi sfingter Oddi (SO). PCES juga merangkumi gangguan fungsi lain (disfungsi duodenum - duodenostasis, ketidakcukupan hempedu kronik, sindrom pertumbuhan bakteria (SIBO), gangguan usus berfungsi, refluks empedu ke dalam perut - refluks duodenogastrik).
Sindrom Postcholecystectomy berkembang pada hampir separuh daripada pesakit yang dikendalikan.
Borang PCES
Pilihan PCES berikut dibezakan:
- varian spastik
- varian dengan kekurangan CO, kekurangan empedu kronik dan gangguan pencernaan lemak
- varian dengan SIBO, hipertensi duodenum, disfungsi sfinkter Oddi (DSO), genangan hempedu di saluran
- varian dengan disfungsi CO, kekurangan empedu kronik, gangguan pencernaan lemak, hipertensi usus, kekejangan COP
- sama dengan refluks duodenogastrik, gastritis refluks.
Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan PCES boleh dibahagikan kepada dua kumpulan utama:
- Memudahkan (sfinkter disfungsi Oddi - DSO).
- Permisif:
- sindrom pertumbuhan bakteria
- hipertensi duodenum (peningkatan tekanan pada duodenum)
- kekurangan hempedu kronik
- hipertensi usus dan perut (peningkatan tekanan pada usus dan rongga perut)
- refluks duodenogastrik.
Gejala PCES
Terdapat dua jenis DSO klinikal: bilier dan pankreas.
- Jenis bilier dicirikan oleh serangan sakit atau sakit akut di hipokondrium kanan, berkaitan dan kadang-kadang tidak berkaitan dengan pengambilan makanan.
- Jenis pankreas dicirikan oleh sakit di epigastrium (unjuran perut), di atas pusar, sakit girdle. Mungkin ada kepahitan di mulut, loya.
Diagnostik PCES
Pelbagai kajian diagnostik merangkumi:
- Ultrasound perut
- esogastroduodenoscopy dengan pemeriksaan sasaran puting Vater
- pemeriksaan ultrasound dengan penilaian keadaan fungsional sfinkter Oddi (ujian makanan dan farmakologi)
- ultrasonografi endoskopi
- echo-choledochography dinamik
- cholescintigraphy dinamik dengan T 99
- ujian nafas hidrogen
- Pemeriksaan sinar-X.
Rawatan PCES
Setelah diagnosis dibuat dan mekanisme perkembangan penyakit ini diuraikan, rawatan diresepkan, prinsip umum yang dapat diturunkan ke tahap berikut.
I. Terapi diet dilihat sebagai komponen penting dalam rawatan. Terdapat beberapa peringkat dari segi masa:
- Diet awal pasca operasi: pecahan 6 kali sehari dengan makanan terakhir sebelum tidur, mengehadkan lemak, menambahkan makanan yang mengandungi serat ke dalam diet, sayur-sayuran dan buah-buahan harus diproses secara termal.
- Diet tempoh penyesuaian fungsional: pemecahan pemakanan tetap berlaku dengan pemulihan sekatan yang ada.
- Diet dalam tempoh kekurangan pundi hempedu dan gangguan pencernaan lemak. Ia perlu untuk memulihkan lemak dalam diet dalam kombinasi dengan pengisian asid hempedu dan enzim.
II. Farmakoterapi bergantung pada bentuk dan keparahan PCES dan merangkumi pelbagai kumpulan ubat yang melegakan kekejangan, pengatur motor, agen anti-radang dan antibakteria, persiapan asid hempedu, agen enzim.
Terapi harus berterusan (tempoh dan intensiti dipilih secara individu).
III. Dalam kes-kes ketidakefektifan rawatan kompleks, isu intervensi pembedahan diputuskan - papillosphincterotomy.
Ramalan
Prognosis bergantung kepada penyebab PCES. Secara umum, kita boleh mengatakan bahawa keadaan ini cenderung berulang..
Pencegahan dan cadangan
Tidak ada profilaksis khusus untuk mengelakkan berlakunya sindrom postcholecystectomy. Oleh itu, untuk merawat kesakitan dan mencegah kambuh, disyorkan untuk memerhatikan pemakanan berkala dan lawatan yang dirancang ke ahli gastroenterologi..
Soalan Lazim
Adakah perkembangan PCES disebabkan oleh kesalahan pembedahan?
Semasa mekanisme pengembangan proses ini dikaji, didapati bahawa kesalahan dalam melakukan intervensi pembedahan berada di tempat terakhir antara sebab-sebab pembentukan keadaan ini..
Adakah PCES dirawat?
Penyakit ini cenderung untuk kambuh, jadi rawatan harus dilakukan secara berkala, kadang-kadang seumur hidup.
Berapa kerap PCES berkembang selepas penyingkiran pundi hempedu?
Rata-rata, penyakit ini berkembang pada 30% orang yang telah menjalani kolesistektomi.
Adakah mungkin untuk membatasi kepatuhan pada diet dalam rawatan PCES?
Pematuhan dengan cadangan diet adalah wajib, tetapi bukan satu-satunya langkah dalam rawatan keadaan ini.
Adakah penyediaan asid hempedu digunakan dalam rawatan PCES?
Ya, jika terdapat tanda-tanda pelanggaran komposisi, pembentukan dan rembesan hempedu.
Sejarah perubatan
Cerita # 1
Pesakit Sh., 56 tahun, menoleh ke Klinik EXPERT dengan keluhan sakit tekak di sebelah kanan selepas makan, kepahitan di mulut. Dari anamnesis diketahui bahawa 7 tahun yang lalu pundi hempedu dikeluarkan kerana penyakit batu empedu secara terancang. Selepas itu, pesakit mengikuti diet. Tiada aduan.
Selama 3 tahun terakhir, dia tidak mengikuti diet, dia telah menambah 6 kg. Selama setahun yang lalu, dia mulai memperhatikan keluhan ini, yang menjadi alasan untuk pergi ke doktor.
Semasa melakukan ultrasound organ-organ perut di tempat kediaman, tidak ada pelanggaran serius dalam struktur organ yang terungkap. Ahli gastroenterologi Klinik EXPERT menetapkan pemeriksaan makmal dan instrumental yang komprehensif, termasuk penilaian fungsi saluran empedu dan sfinkter Oddi (koledokografi dinamik).
Menurut hasil pemeriksaan, gangguan fungsi sekunder sphinctenra Oddi (PCES) telah ditetapkan. Terapi diet yang ditetapkan dan rawatan kursus yang bertujuan untuk memulihkan fungsi sistem empedu sekiranya ketiadaan pundi hempedu. Terhadap latar belakang terapi, keadaan kesihatannya bertambah baik, pesakit tidak mempunyai keluhan, meneruskan rawatan dan pengawasan kurator dalam keadaan Klinik EXPERT.
Nombor cerita 2
Pesakit P., 48 tahun, beralih ke Klinik EXPERT dengan keluhan sakit pinggang selepas makan, loya. Dari anamnesis diketahui bahawa 3 tahun yang lalu pundi hempedu dikeluarkan kerana penyakit batu empedu secara terancang. Saya cuba mengikuti diet dengan sedikit kesalahan. Dia tidak menyalahgunakan alkohol. Semasa menghubungi doktor di tempat kediaman, keadaan ini dianggap sebagai pankreatitis kronik dan kursus persiapan enzim pankreas diresepkan tanpa kesan yang signifikan, dan oleh itu pesakit beralih ke Klinik EXPERT.
Semasa menjalankan pemeriksaan makmal dan instrumental komprehensif yang ditetapkan oleh doktor di Klinik EXPERT, didapati bahawa aduan ini bukan disebabkan oleh proses keradangan di pankreas, tetapi oleh pembentukan gangguan fungsi sfinkter Oddi pada jenis pankreas. Pada kesempatan ini, rawatan diresepkan, yang merangkumi bukan sahaja persiapan enzim, tetapi juga agen antispasmodik, penyediaan asid hempedu. Dengan latar belakang rawatan ini, aduan berhenti. Pesakit meneruskan perjalanan terapi anti-kambuh.
