logo

Cholelithiasis dan akibat kolesistektomi: diagnosis, rawatan dan pencegahan

Cholelithiasis (GSD) adalah penyakit sistem hepatobiliari yang disebabkan oleh gangguan metabolisme kolesterol dan / atau bilirubin, yang dicirikan oleh pembentukan batu di pundi hempedu dan / atau di saluran empedu dengan kemungkinan perkembangan komplikasi berbahaya.

Cholelithiasis (GSD) adalah penyakit sistem hepatobiliari yang disebabkan oleh gangguan metabolisme kolesterol dan / atau bilirubin, yang dicirikan oleh pembentukan batu di pundi hempedu dan / atau di saluran empedu dengan kemungkinan perkembangan komplikasi berbahaya.

Pemeriksaan ultrabunyi menunjukkan batu empedu pada 10-15% orang dewasa yang kelihatan sihat, kekerapannya meningkat seiring bertambahnya usia. Sebilangan besar batu pundi hempedu membentuk kolesterol, disimpan dalam hempedu yang terlalu jenuh, terutama pada waktu malam, dalam tempoh kepekatan maksimum hempedu dalam pundi kencing.

Di antara waktu makan, hempedu tertumpu di pundi hempedu, yang berfungsi sebagai takungan asid hempedu (kolik dan chenodeoxycholic).

Asid hempedu membentuk lapisan luar misel, di tengah-tengah kolesterol larut lemak (kolesterol) terkandung. Fosfolipid, yang tertumpu di tengah misel, meningkatkan keupayaannya untuk menjaga kolesterol daripada penghabluran.

Asid hempedu diperlukan untuk pengemulsi lemak, kerana pemecahannya (hidrolisis) di bawah pengaruh lipase (terutamanya pankreas) menjadi trigliserida dan asid lemak, yang terakhir diserap (diserap) bersama dengan asid hempedu terutamanya di ileum.

Kekurangan asid hempedu yang terlibat dalam peredaran enterohepatik (misalnya, dengan kerosakan pada bahagian terminal usus kecil), atau ketidakseimbangan antara kepekatan fosfolipid dan kolesterol (empedu lithogenik) dalam hempedu dapat menyebabkan pengendapan kristal kolesterol dari hempedu jenuh, yang kemudian membentuk inti dengan pembentukan hempedu kolesterol batu.

Faktor-faktor yang cenderung kepada pembentukan batu empedu kolesterol termasuk jantina (wanita), obesiti, diet (terdapat sedikit serat dalam diet), sirosis hati (30%), penyakit ileum terminal (penyakit Crohn, dll.) Atau reseksi ileum, pengambilan ubat (kontraseptif oral yang mengandungi terutamanya estrogen, clofibrate).

Batu berpigmen terdiri dari bilirubin dengan pembentukan endapan tidak larut kalsium (kalsium bilirubinat). Batu berpigmen padat kecil hitam menyumbang 70% daripada semua batu pundi hempedu radiopaque.

Batu berpigmen coklat, juga terdiri terutamanya dari kalsium bilirubinat, lembut, terutama intrahepatik dan sangat jarang.

Kecenderungan untuk pembentukan batu berpigmen hitam, yang terdiri terutamanya dari kalsium bilirubinate, adalah faktor berikut: hemolisis kronik (eritosit sabit dan sfera, misalnya, dalam anemia sel sabit, injap jantung tiruan yang ditanam); sirosis hati; jangkitan pada saluran empedu (E. Coli, Clostridium Sp.). Jangkitan hempedu dengan mikroorganisma yang menghasilkan β-glukuronidase menyebabkan peningkatan kandungan bilirubin langsung yang tidak larut dalam hempedu.

Batu berpigmen coklat biasanya terbentuk pada pesakit dengan kolangitis sclerosing dan dengan serangan empedu (opisthorchiasis, clonorchiasis, giardiasis, dll.).

Bersama dengan kolesterol (tunggal) dan berpigmen (berwarna hitam dan coklat murni), batu empedu bercampur, biasanya berganda, lebih biasa. Batu kalsium karbonat dan fosforus sangat jarang berlaku..

Klasifikasi moden memperuntukkan peruntukan sekurang-kurangnya tiga tahap HCL. Yang pertama adalah fizikal dan kimia. Pada tahap ini, hati menghasilkan empedu yang terlalu jenuh dengan kolesterol, dengan penurunan kandungan asam hempedu dan fosfolipid di dalamnya (empedu litogenik).

Pesakit tidak mempunyai simptom klinikal penyakit ini, diagnosis dibuat berdasarkan hasil kajian hempedu pundi hempedu (bahagian B). Pelanggaran terhadap sifat kecil empedu terungkap, kolesterol "serpihan", kristal dan endapannya dijumpai di dalamnya. Tidak ada batu di pundi hempedu.

Tahap pertama penyakit batu empedu boleh menjadi tidak simptomatik selama bertahun-tahun.

Langkah-langkah terapeutik dan profilaksis dalam tahap batu empedu praklinikal ini termasuk rejimen kebersihan umum, aktiviti fizikal sistematik, pemakanan pecahan rasional dengan pengecualian berlebihan makanan (makanan kaya kalori dan kolesterol, terutama dengan kegemukan dan kecenderungan keturunan).

Langkah-langkah pencegahan juga merangkumi rawatan yang mencukupi bagi pesakit dengan gangguan fungsi saluran pencernaan (dysbiosis usus, kolitis, dll.).

Tahap kedua penyakit batu empedu (membawa batu asimtomatik laten) dicirikan oleh perubahan fizikokimia yang sama dalam komposisi hempedu dengan tahap pertama, tetapi dengan adanya batu di pundi hempedu. Proses pembentukan batu pada tahap ini dikaitkan tidak hanya dengan perubahan fisikokimia pada hempedu, tetapi juga dengan penambahan faktor patogenesis pundi hempedu (genangan hempedu, kerosakan pada membran mukus, yang meningkatkan kebolehtelapan dinding pundi kencing untuk asid hempedu, keradangan) dan gangguan pada peredaran hempedu usus-hepatik asid.

Sebilangan besar batu di bahagian bawah pundi hempedu tidak menampakkan diri dengan cara apa pun. Kemajuan batu ke saluran kista dan penyumbatannya menyebabkan perkembangan kolesistitis, yang berhenti jika penyumbatan saluran dihilangkan, atau berlanjutan dengan perkembangan komplikasi.

Tahap ketiga batu empedu adalah klinikal, rumit (kolesistitis kalkulus, akut, kronik, dll.). Manifestasi klinikal cholelithiasis bergantung pada lokasi batu empedu, ukurannya, penyetempatan dan aktiviti keradangan, keadaan fungsional sistem empedu, serta kerosakan pada organ pencernaan lain..

Batu yang terperangkap di leher pundi hempedu menghalang keluarnya, menyebabkan kolik biliary (hepatik). Pada masa akan datang, obturasi serviks mungkin sementara, dan batu kembali ke pundi hempedu atau memasuki saluran kista, di mana ia berhenti atau masuk ke saluran empedu biasa. Sekiranya ukuran batu (hingga 0,5 cm) memungkinkan, maka ia dapat memasuki duodenum dan muncul dalam tinja; batu juga boleh berhenti di saluran empedu biasa, lebih kerap di bahagian distalnya, menyebabkan penyumbatan lengkap atau sekejap (batu injap) dengan klinik yang sesuai. Dalam kes ini, hempedu selalu dijangkiti, dan cholelithiasis disertai dengan keradangan (choledochitis, cholangitis).

Kolesistitis kalkulus akut (ACC) biasanya berlaku apabila batu memasuki saluran sista, yang menyebabkan genangan dan jangkitan hempedu, edema dinding pundi hempedu dengan pendarahan dan ulserasi CO.

Tanda-tanda kolesistitis akut:
  • Demam dan sakit berterusan di kuadran kanan atas perut berbanding dengan kolesistitis kronik.
  • Sebab utama perkembangan penyakit ini adalah terjebaknya batu di saluran kista (penyumbatan saluran).
  • Kesakitan biasa (dengan kolesistitis akut pada kurang daripada 50% pesakit).
  • Kesakitan yang sering timbul sejurus selepas makan dan meningkat dalam satu jam, berbeza dengan serangan sakit pada kolik bilier, yang berumur pendek dan hilang sendiri.
  • Demam menyertai sindrom kesakitan biasanya 12 jam selepas serangan dan dikaitkan dengan keradangan bakteria (pencerobohan), akibatnya kesakitan menjadi berterusan.
  • Gejala Murphy biasanya positif, tetapi tidak berkaitan dengan ujian tertentu..
  • Pada sinar-X rongga perut, dilakukan dalam kedudukan terlentang, pada beberapa pesakit (15%), batu terkalsifikasi di pundi hempedu dan kadang-kadang terdapat gas di dalam saluran empedu (pembentukannya dikaitkan dengan jangkitan yang terakhir dengan Clostridium Welchii).
Komplikasi kolesistitis akut:
  • penyusunan (50%);
  • kolangitis kerana batu di saluran empedu (10%);
  • tetes, empiema, atau gangren pundi hempedu (1%);
  • peritonitis bilier (0.5%) dengan kematian dalam 50% kes.

Kolesistitis kalkulus kronik biasanya dicirikan oleh serangan berulang kolik bilier, lebih jarang - sakit berterusan di kuadran kanan atas abdomen. Pesakit menunjukkan perbezaan yang ketara dalam tahap penebalan dan fibrosis dinding pundi hempedu dan infiltrat radang.

Kolik bilier kadang-kadang berlaku secara tiba-tiba, "tanpa alasan" atau selepas makan, digabungkan dengan demam kelas rendah, mual, dan kadang-kadang muntah. Kesakitan bertambah dengan pergerakan, pernafasan dalam. Kesakitan yang teruk biasanya hilang dengan cepat.

Makanan berlemak, rempah, daging asap, rempah panas, tenaga fizikal yang tajam, bekerja dalam posisi condong, dan jangkitan menimbulkan serangan. Pada wanita, kolik kadang-kadang bertepatan dengan haid atau berlaku selepas melahirkan anak. Kesakitan sering terpancar ke skapula kanan dan subscapularis. Kadang-kadang rasa sakit memancar ke kawasan lumbal, ke kawasan jantung, mensimulasikan serangan angina pectoris. Kesakitan mempunyai intensiti yang berbeza: dari pemotongan yang kuat hingga yang agak lemah, sakit. Walau bagaimanapun, pemburukan kolesistitis, terutama yang tidak berkalkulasi, tidak selalu disertai dengan serangan khas kolik bilier. Rasa sakit boleh membosankan, berterusan, atau sekejap-sekejap. Muntah dengan kolesistitis tidak membawa kelegaan.

Tanda-tanda kolesistitis yang tidak diragukan termasuk:
  • sakit di kuadran kanan atas perut - akut, episodik (kurang daripada 60 s) dan kekejangan (dari 1 hingga 72 jam);
  • selang waktu yang tidak menyakitkan (dari beberapa minggu hingga beberapa bulan);
  • intoleransi terhadap makanan berlemak dan goreng (kerap);
  • kembung perut - peningkatan pemisahan gas (kerap);
  • kembung perut - kembung (kerap);
  • gejala palpasi positif dan perkusi seperti Murphy, Kera, dan lain-lain (kadang-kadang tidak hadir walaupun dengan peningkatan kolesistitis kalkulus kronik);
  • batu empedu dan dinding pundi hempedu yang menebal, selalu ditentukan oleh ultrasound;
  • pundi hempedu yang tidak berfungsi, seperti yang ditentukan oleh kolesistografi oral.

Terdapat kesakitan yang kusam dan berubah-ubah di kuadran kanan atas perut tanpa penyinaran. Cholecystolithiasis dengan dinding pundi hempedu yang normal, pundi hempedu yang berfungsi, walaupun terdapat gangguan dyspeptik yang berlaku pada kolesistitis kalkulus kronik, lebih banyak ciri galas batu, dan bukan untuk kolesistitis.

Bersama dengan kolesistitis kalkulus (akut, kronik), bukan batu yang ditentukan dalam pundi hempedu, tetapi sedimen (enapcemar) yang berkaitan dengan peningkatan kandungan mukin di dalamnya, pada matriks komponen hempedu yang mengkristal. Pembentukan sedimen di pundi hempedu berlaku dengan pengosongan yang perlahan atau tidak lengkap. Keadaan ini sering dikaitkan dengan puasa yang berpanjangan atau rangsangan motilitas pundi hempedu yang tidak mencukupi oleh kolesistokinin yang dihasilkan di dalam usus. Walaupun enapcemar empedu adalah tahap yang dapat dibalikkan dalam patogenesis kolelithiasis, jika terapi yang sesuai diresepkan, batu pasti akan terbentuk dengan perkembangan, yang menyebabkan munculnya gejala yang sesuai.

Rawatan merangkumi: pemakanan hipokalori fraksional yang bertujuan untuk mengurangkan berat badan jika kegemukan; penyahtinjaan ubat sekiranya sindrom pencemaran mikroba yang berlebihan pada bahagian awal usus kecil dikesan; pengambilan pengambilan asid hempedu (chenodeoxycholic dan ursodeoxycholic) selama 1,5-2 bulan, papilosfinkerotomi endoskopi, jika proses stenosis didiagnosis pada tahap saluran empedu biasa ini.

Choledocholithiasis - batu saluran empedu biasa - dimanifestasikan oleh rasa sakit dan penyakit kuning. Choledocholithiasis berlaku apabila batu empedu melewati pundi kencing ke saluran empedu biasa. Pembentukan batu sekunder pada saluran umum adalah mungkin, terutamanya apabila terdapat stasis yang disebabkan oleh penyumbatan saluran.

Kehadiran batu di saluran empedu biasa harus disyaki pada mana-mana pesakit dengan kolesistitis kalkulus, yang tahap bilirubin serumnya melebihi 50 mmol / L, dan tahap fosfatase alkali tiga kali normal. Tahap aminotransferase boleh meningkat 2-10 kali berbanding dengan norma, terutama pada penyumbatan akut. Setelah penyumbatan diselesaikan, tahap aminotransferase biasanya cepat menormalkan, sementara tahap bilirubin sering tetap meningkat selama 2 minggu, tahap fosfatase alkali tetap lebih lama..

Gejala, yang sering berselang-seli, adalah sakit kolik di hipokondrium kanan, demam, menggigil, dan penyakit kuning dengan peningkatan ciri fosfatase alkali dan transaminase serum. Kolangitis yang meningkat hampir selalu dikaitkan dengan choledocholithiasis, jika tidak segera dihilangkan, jangkitan pada ruang terkurung yang boleh menyebabkan sepsis.

Cholangitis dicirikan oleh sakit di bahagian atas perut, sering di sebelah kanan, penyakit kuning dan demam, sering disertai dengan menggigil. Kolangitis bakteria adalah salah satu komplikasi cholelithiasis yang paling berbahaya, biasanya dikaitkan dengan kolestasis subhepatic, yang sering terjadi dengan penyumbatan kalkulus saluran empedu utama. Keterukan kolangitis bergantung pada beberapa faktor, terutamanya tempoh kolestasis dan tahap kolemia. Dengan pelanggaran aliran keluar hempedu jangka pendek, tetapi berulang, kolangitis kronik berkembang, di mana (biasanya berikutan serangan kolik empedu yang cepat berlalu) terdapat sedikit kesejukan dengan peningkatan suhu hingga bilangan subfebril, air kencing menjadi berwarna gelap dan penyakit kuning kadang-kadang bergabung. Gejala ini biasanya berlanjutan tidak lebih dari 2-3 hari. Dalam ujian darah, dalam sejumlah kes, leukositosis neutrofil kecil, peningkatan ESR yang sederhana, hiperbilirubinemia sementara, peningkatan jangka pendek dan tidak signifikan dalam tahap fosfatase alkali.

Eksangerbasi kolangitis seperti ini lebih sering dikaitkan dengan penembusan batu melalui saluran empedu biasa, lebih jarang disebabkan oleh mekanisme injap pada koledocholithiasis dan kadang-kadang, mungkin, papillitis (odditis). Mungkin tidak ada gejala kolangitis antara episod kolestasis. Bentuk kolangitis ini disebut sebagai kronik, jalannya banyak ditentukan oleh kekerapan kambuh dan jangka masa kolestasis, serta sifat proses keradangan (catarrhal, purulen).

Ujian diagnostik:
  • Kaedah bukan invasif yang paling berkesan untuk menentukan batu empedu adalah ultrasound. Selalunya, kaedah ini digunakan untuk mendiagnosis pembawa batu asimtomatik (batu bisu). Kadang-kadang, batu di pundi hempedu tidak dapat dikesan walaupun dengan pemeriksaan yang teliti. Pada sesetengah pesakit, pundi hempedu tidak dapat dilihat kerana gas usus, fibrosis pundi kencing, atau lokasinya yang tidak biasa. Ultrasound juga ternyata menjadi kaedah maklumat untuk mengesan penyumbatan saluran empedu biasa, mendiagnosis kolesistitis akut dan kronik dan menilai fungsi pundi hempedu, yang ditentukan sebelum dan sesudah menggunakan kolekinetik.
  • CT mempunyai kelebihan berbanding ultrasound ketika mengenal pasti batu di saluran empedu yang biasa.
Ujian darah:
  • Pada kolesistitis kronik tanpa eksaserbasi dan kolesistolithiasis asimtomatik, gambaran darah periferal adalah normal.
  • Dengan choledocholithiasis, terdapat peningkatan fosfatase alkali (3 norma atau lebih) dan GGTP (3 norma atau lebih).

Leukositosis Neutrofilik adalah ciri OX dan kolangitis. Kandungan kolesterol serum tidak penting untuk diagnosis kolesistitis dan kolangitis, tetapi kolesterol secara semula jadi meningkat pada sirosis bilier primer dan kolangitis sklerosis.

Kajian lain:
  • X-ray perut adalah diagnostik sekiranya terdapat sakit perut akut. Ia dapat mengesan batu kalsifikasi di pundi hempedu, saluran empedu dan lumen usus, hati yang membesar, dan udara di saluran empedu (fistula bilier-enterik, kolangitis clostridial atau pasca-pembedahan).
  • Untuk menilai fungsi pundi hempedu pada pesakit dengan kolesistitis kronik, yang menjalani rawatan konservatif, kolesistografi "oral" dapat dilakukan.
  • Pengimbasan isotop dengan RFP "Hida" mempunyai beberapa nilai diagnostik hanya dalam keadaan AC, apabila memungkinkan untuk menilai fungsi pundi hempedu, termasuk untuk menentukan pemadamannya akibat penyumbatan saluran.
  • ERCP digunakan untuk mendiagnosis sindrom kolestatik dan untuk merawat penyumbatan saluran empedu (ketegangan jinak di kawasan puting Vater, choledocholithiasis, dll.).
  • Kolangiografi transhepatik perkutan ditunjukkan dalam kes apabila terdapat saluran empedu intrahepatik diluaskan yang dikesan oleh echohepatografi dan tidak mungkin dilakukan ERCP atau diperlukan penjelasan mengenai keadaan saluran empedu intrahepatik (pengisian dengan kontras saluran empedu dapat disekat oleh tumor atau ketegangan yang timbul pada satu tahap atau saluran bili ).
  • Kolangiografi intravena dan ujian dengan bromosulfalein untuk menilai keadaan fungsi perkumuhan sistem empedu hati harus dianggap kaedah ketinggalan zaman.

Stasis hempedu di pundi hempedu (hypomotor dyskinesia pundi hempedu) kerana hipokinesia dianggap khas untuk pesakit dengan kolelitiasis. Ini juga diperhatikan dalam sejumlah keadaan yang berkaitan dengan faktor risiko untuk pengembangan kolelithiasis: semasa kehamilan, penggunaan kolinergik dan antispasmodik yang berpanjangan, setelah vagotomi, dengan diabetes mellitus, obesiti, dll..

Terhadap latar belakang stasis hempedu di pundi hempedu, ultrasound sering menunjukkan sedimen yang terkumpul di dalamnya, yang diketahui oleh pakar bedah sebagai "dempul", yang dijumpai semasa kolesistektomi. Pada ultrasound, sedimen kelihatan seperti "awan" dengan banyak penyertaan positif echo. Tidak seperti batu empedu, echogel tidak dikesan, tetapi batas yang jelas antara "awan" dan hempedu echo-negatif dapat ditentukan. "Awan" boleh merangkumi kristal kolesterol, zarah bilirubinat dan kalsium karbonat. Jelas sekali, pesakit-pesakit ini kemudiannya mengalami kolesistolithiasis. Seiring dengan mikrolit, perubahan ultrasound pundi hempedu mungkin dikaitkan dengan kehadiran polip di dalamnya. Untuk membezakan poliposis pundi hempedu sebenar dari mikrolit parietal kolesterol, pelantikan asid ursodeoxycholic (ursofalk) pada dos 7.5 mg / kg selama 3 bulan dan ultrasound dinamik pundi hempedu memungkinkan. Sekiranya, semasa mengambil ubat, tanda-tanda "deposit" parietal yang mula dikenal pasti hilang, maka poliposis dikecualikan dan penyakit batu empedu didiagnosis pada peringkat pembentukan mikrolit.

Dengan berlakunya hempedu di pundi hempedu, seseorang harus mengingat kolesterosis, yang dicirikan oleh pengendapan kolesterol dalam CO pundi kencing. Kolesterosis berkembang lebih kerap pada wanita gemuk dengan gangguan metabolisme lipid yang teruk dan kadar kolesterol darah tinggi..

Dalam kolesterosis, lipid (terutama kolesterol) terdapat terutamanya di sel endotel membran mukus, dari mana kemudian, dengan pemendapan ketara, polip kolesterol dapat berkembang. Pada ultrasound, pembentukan ini kelihatan seperti polip, namun, semasa pemeriksaan histologi, struktur sebenar polip tidak ditentukan.

Kehadiran korelasi antara kolesterosis, kadar kolesterol dalam darah dan hempedu, dan perkembangan aterosklerosis, termasuk aterosklerosis arteri aorta, koronari dan serebral, belum disahkan. Kehadiran transformasi malignan dalam kolesterosis juga belum terbukti..

Stasis hempedu di pundi hempedu biasanya dimanifestasikan secara klinikal oleh rasa sakit kusam yang berterusan di hipokondrium kanan, diperburuk oleh gegaran ketika memandu, berjalan pantas, membawa berat di tangan kanan, membongkok ke depan. Diagnosis kadang-kadang sukar, walaupun dengan intubasi duodenum, kristal kolesterol dijumpai di bahagian B.

Pemilihan terapi yang mencukupi untuk batu empedu sering ditentukan bersama oleh ahli terapi, pakar bedah dan pesakit..

Semasa menentukan petunjuk untuk kolesistektomi, kami menggunakan cadangan antarabangsa yang ditunjukkan dalam jadual.

Rawatan akibat kolesistektomi

Pada pesakit yang telah menjalani kolesistektomi, selalunya manifestasi simptomatik dikaitkan dengan disfungsi sfingter Oddi pada jenis pankreas atau bilier. Langkah-langkah pencegahan harus ditujukan untuk menormalkan komposisi kimia hempedu, memulihkan kekentalan sfinkter Oddi, mencemarkan membran mukus duodenum dan memulihkan fungsi pemindahan motornya.

Sebagai agen simptomatik, ubat odeston (gimecromone) diresepkan, 200 mg 3 kali sehari sebelum makan, rawatan adalah 1-2 minggu. Ubat ini mempunyai kesan koleretik dan antispasmodik pada sfingter Oddi, tetapi tidak melemahkan peristalsis usus.

Dengan kolestasis dan kolangitis jika tidak ada jangkitan pada saluran empedu dan pemulihan aliran keluar empedu, bersama dengan penghapusan ketat, kami telah mengumpulkan pengalaman positif dengan penggunaan sediaan herba Hepabene (1-2 kapsul setelah makan malam), dan dengan jangkitan saluran empedu - ubat antibakteria dari kumpulan makrolida - clarithromycin (clacid, clacid, clacid klabaksa), dengan jangkitan purulen - ubat meronem.

Petunjuk mutlak untuk pembedahan:

  • kolesistitis akut;
  • kolesistitis kronik dengan sejarah biasa (kolik bilier berulang) dan pundi hempedu yang tidak berfungsi (dengan ultrasound atau kolesistografi);
  • batu saluran empedu biasa:
    a) pada orang yang berumur di bawah 70 tahun - ERCP; sfinkterotomi; mengikut petunjuk - kolesistektomi;
    b) pada orang yang berusia lebih dari 70 tahun dan sekiranya terdapat risiko operasi yang tinggi, sfinkterotomi endoskopi memberikan kematian yang lebih sedikit, tetapi risiko berulang choledocholithiasis tetap ada;
  • gangren pundi hempedu - kolesistostomi mendesak (lebih selamat daripada kolesistektomi), di masa depan adalah mungkin untuk melakukan kolesistektomi, tetapi selalunya anda boleh mengehadkan diri kepada penutupan luka secara spontan;
  • penyumbatan usus yang disebabkan oleh batu empedu - pembedahan untuk menghilangkan penyumbatan usus diikuti dengan kolesistektomi.

Petunjuk relatif untuk pembedahan: kolesistitis kalkulus kronik, jika manifestasi simptomatik penyakit ini dikaitkan dengan kehadiran batu di pundi hempedu. Pada masa yang sama, adalah perlu untuk mengecualikan ulser gastrik dan ulser duodenum, sindrom usus besar, pankreatitis kronik, penyakit saluran kencing, yang mungkin mempunyai gejala yang mensimulasikan kolesistitis kronik.

Pada masa ini, bersama dengan kolesistektomi laparotomik standard, kolesistektomi laparoskopi diperkenalkan secara meluas dalam praktik, yang kelebihannya adalah tinggal di hospital yang pendek (kurang dari 48 jam) dan pemulihan lebih awal (setelah 5-7 hari). Kolesistektomi laparoskopi, jika dilakukan oleh pakar yang sangat berkelayakan dan mengikut petunjuk yang ketat, membolehkan anda membuang batu dari pundi hempedu dengan cepat dan lebih trauma sebelum gejala keradangan meningkat. Kelebihan kolesistektomi dibandingkan dengan kaedah konservatif rawatan kolesistolithiasis (lithotripsy, pembubaran batu) adalah untuk mengecualikan risiko berulang pembentukan batu.

Pencegahan penyakit batu empedu

Tahap pertama cholelithiasis dapat didiagnosis jika kajian biokimia empedu yang sesuai dilakukan, terutamanya bahagian C. empedu Lithogenik dicirikan oleh kelebihan jenuh empedu dengan kolesterol, penurunan kepekatan asid hempedu dan fosfolipid di dalamnya, serta hipokinesia pundi hempedu dan kerosakan pada parenkim hati. Untuk mencegah perkembangan batu empedu (peralihan ke tahap kedua - kereta batu tanpa laten, asimtomatik), disarankan untuk mengubah diet dan gaya hidup. Keberkesanan langkah pencegahan bergantung kepada kepatuhan mereka terhadap pesakit.

Pada peringkat kedua (kereta batu laten), tujuan pencegahan adalah untuk mencegah pembentukan komplikasi penyakit batu empedu dan akibat kolesistektomi. Taktik yang sesuai untuk menguruskan pesakit pada tahap ini ditentukan bersama oleh ahli terapi dan pakar bedah..

Untuk pencegahan batu empedu utama, disyorkan:
  • Untuk menghilangkan genangan hempedu dan meningkatkan kualitinya, ambil makanan sekurang-kurangnya 5 kali sehari (sarapan pertama kira-kira pukul 8, yang kedua - pada pukul 11, makan tengah hari - pada pukul 14, minum petang - pada pukul 17 dan makan malam - pada pukul 21). Bagi pesakit yang terdedah kepada perkembangan kolelitiasis, dan juga pada tahap pertama penyakit ini, tidak ada makanan dan hidangan yang dilarang. Hidangan santai pada waktu yang ditentukan dengan ketat merangsang rembesan jus pencernaan (termasuk hempedu) dan fungsi pengosongan motor organ berongga (termasuk pundi hempedu). Diet harus merangkumi daging, ikan, lemak, sayur-sayuran, buah-buahan dan jusnya. Penurunan kapasiti kerja, kenaikan berat badan (kegemukan, kegemukan) tidak boleh dibenarkan; tidur malam yang mencukupi, pergerakan usus yang diformalkan setiap hari, dan kencing yang mencukupi dan tidak menyakitkan diperlukan; tidak disyorkan untuk merokok dan mengambil minuman beralkohol, walaupun dalam jumlah yang disebut "kecil".
  • Sekiranya terdapat kecenderungan sembelit atau perbuatan buang air besar yang sukar, berpanjangan atau menyakitkan, pertama sekali perlu mengecualikan patologi organik (buasir, penyakit ulser peptik, penyakit usus divertikular, poliposis rektum dan usus besar, barah kolorektal, dan lain-lain), kemudian buat perubahan yang sesuai pada rejimen diet dan gaya hidup (makan sekurang-kurangnya 0,5 kg sayur-sayuran dan buah-buahan setiap hari, bawa pengambilan cecair hingga 1,5-2 liter sehari, makan roti jenis "gelap" sahaja, tingkatkan aktiviti fizikal harian (berjalan dengan pantas, berenang, dll.) selepas makan, ambil allochol ubat dalam jumlah 3-4 tablet sehari. Adalah disyorkan apa yang disebut "blok pagi": pada waktu malam rendam 4 hingga 10 prun dalam air mendidih (sediakan infus), dan pada waktu pagi minum dan makan buahnya Kemudian sarapan dengan penggunaan segelas jus dan sedikit salad dari sayur-sayuran atau buah-buahan..
  • Dengan sembelit fungsional idiopatik, bersamaan dengan pemakanan diet dan fizikal yang sesuai, adalah mungkin untuk menetapkan julap untuk waktu yang singkat, terutamanya mukofalk atau laminaride (4 sudu teh butiran sehari) atau forlax (2 sachet sehari), atau laktulosa (30 ml sirap atau 20 g butiran sehari). Julap lain jarang digunakan.
  • Apabila hati terlibat dalam proses tersebut (hepatosis lemak, hepatitis reaktif dengan aktiviti lemah, dll.), Bersama dengan rejimen pemakanan dan fizikal yang sesuai, ubat-ubatan dengan kesan hepatoprotektif dan koleretik diresepkan untuk jangka masa yang panjang (hepabene, 2 kapsul sehari selama setahun).
  • Litogenisiti hempedu berjaya dihilangkan dengan penggunaan asid chenodeoxycholic (henosan, henofalk, henochol, dll.) Yang berpanjangan (berbulan-bulan) dalam kombinasi dengan asid ursodeoxycholic (ursofalk, ursosan, dll.) Pada kadar 5-10 mg / kg berat badan. Contohnya, ambil 1-2 kapsul Henochol dan 1-2 kapsul Ursofalk sebelum tidur selama 6 bulan.
  • Pencegahan pembentukan batu berpigmen coklat dan hitam di pundi hempedu dan saluran termasuk terapi pesakit dengan hemolisis kronik (splenektomi, sanitasi saluran empedu, dll.), Mematuhi diet yang sesuai, dan menjaga gaya hidup yang sihat. Dalam beberapa kes, preskripsi koleretik dan kolekinetik tambahan adalah mungkin, menangguhkan proses pembentukan batu.
  • Memandangkan peranan kolekinetik hormon usus yang terbentuk dalam membran mukus duodenum (cholecystokinin, secretin, dll.), Serta penglibatan dalam keradangan dan, sebagai akibatnya, dalam proses atropik mukosa akibat pertumbuhan bakteria, disarankan untuk melakukan kursus terapi antibakteria (clarithromycin) 500 mg 2 kali sehari + metronidazole atau tinidazole 500 mg 2 kali sehari selama 5 hari). Terapi Anthelminthic dan antiparasitik dijalankan mengikut petunjuk.
  • CLD lebih kerap berlaku dengan adanya kecenderungan keturunan (beban), penyakit hati (hepatosis lemak, hepatitis, sirosis, dan lain-lain), gangguan dalam proses pencernaan dan penyerapan yang disebabkan oleh pankreatitis, duodenitis, enteropati, gangguan pemindahan motor usus, termasuk sembelit. Penyakit ini sering dijumpai pada wanita. Kehamilan, berat badan berlebihan, serta sejumlah penyakit dan tabiat buruk (penyalahgunaan alkohol, merokok) menyumbang kepada berlakunya batu empedu. Dalam hal ini, pencegahan penyakit batu empedu terdiri dari normalisasi keadaan fungsional hati dan sistem empedu, termasuk pundi hempedu, duodenum, pankreas, dan rawatan penyakit yang ada yang mencukupi. Perhatian khusus harus diberikan kepada pemeliharaan aktiviti fizikal dan mental, selera makan, normalisasi indeks jisim badan (20-25), melegakan gejala penyakit tertentu, termasuk anemia hemolitik (misalnya, splenektomi untuk penyakit Minkowski-Schoff, dll.).

Dengan pengambilan hepabene yang berterusan (sediaan herba dengan kesan hepatotropik dan koleretik), 2 kapsul selepas makan malam, kami menggunakan kolesistografi ultrasound dinamik menunjukkan pemulihan kontraktilitas pundi hempedu yang terganggu, penurunan dalam jumlah hempedu yang tersisa dan masa pengecutan pundi hempedu. Dalam hampir 100% kes, akibat penggunaan hepabene yang berpanjangan, bukan sahaja kontraktiliti pundi hempedu dipulihkan, tetapi lithogenicity hempedu juga hilang. Sekiranya terdapat perubahan enapcemar dan poliposis di dinding pundi hempedu, disarankan untuk menetapkan asid ursodeoxycholic (ursofalk, ursosan) selama 3 bulan pada kadar 7.5 mg per 1 kg berat badan.

Terapi seperti itu pada sebahagian besar pesakit pada tahap pertama cholelithiasis menghentikan perkembangan penyakit dan pembentukan batu..

Penyakit Batu empedu - Rawatan Pembedahan

Semua kandungan iLive ditinjau oleh pakar perubatan untuk memastikannya setepat dan faktual mungkin.

Kami mempunyai garis panduan yang ketat untuk pemilihan sumber maklumat dan kami hanya menghubungkan ke laman web terkemuka, institusi penyelidikan akademik dan, di mana mungkin, penyelidikan perubatan yang terbukti. Harap maklum bahawa nombor dalam tanda kurung ([1], [2], dan lain-lain) adalah pautan yang boleh diklik untuk kajian sedemikian.

Sekiranya anda yakin bahawa mana-mana kandungan kami tidak tepat, ketinggalan zaman atau dipersoalkan, pilih kandungannya dan tekan Ctrl + Enter.

Dengan berlakunya penyakit batu empedu yang tidak simptomatik, serta dengan satu episod kolik bilier dan episod menyakitkan yang jarang berlaku, taktik jangkaan sangat dibenarkan. Sekiranya ditunjukkan, lithotripsy oral mungkin berlaku dalam kes-kes ini.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan untuk cholecystolithiasis:

  • kehadiran batu besar dan kecil di pundi hempedu, menempati lebih daripada 1/3 isipadu;
  • perjalanan penyakit ini dengan serangan kolik empedu yang kerap, tanpa mengira saiz batu;
  • pundi hempedu yang kurang upaya;
  • cholelithiasis yang rumit oleh cholecystitis dan / atau cholangitis;
  • gabungan dengan choledocholithiasis;
  • penyakit batu empedu yang rumit oleh perkembangan sindrom Mirizzi;
  • penyakit batu empedu, yang rumit disebabkan oleh titisan, empyema pundi hempedu;
  • cholelithiasis rumit oleh perforasi, penembusan, fistula;
  • cholelithiasis yang rumit oleh pankreatitis bilier;
  • penyakit batu empedu, disertai dengan gangguan patensi umum
  • saluran empedu.

Kaedah pembedahan: kolesistektomi laparoskopi atau terbuka, papilosfinkerotomi endoskopi (ditunjukkan untuk choledocholithiasis), lithotripsy gelombang kejutan ekstraporporeal.

Kolesistektomi. Pada bantalan batu tanpa gejala, tidak ditunjukkan kerana risiko pembedahan melebihi risiko mengembangkan gejala atau komplikasi. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, kolesistektomi laparoskopi dianggap dibenarkan walaupun tidak terdapat manifestasi klinikal..

Sekiranya terdapat gejala penyakit batu empedu, terutamanya yang kerap, kolesistektomi ditunjukkan. Keutamaan harus diberikan kepada pilihan laparoskopi dalam seberapa banyak kes (sindrom kesakitan yang lebih sedikit, tinggal di hospital yang lebih pendek, trauma yang lebih sedikit, tempoh selepas operasi yang lebih pendek, hasil kosmetik yang lebih baik).

Persoalan mengenai masa kolesistektomi dalam kolesistitis akut masih menjadi kontroversi hingga hari ini. Kelewatan (selepas 6-8 minggu) rawatan pembedahan selepas terapi konservatif dengan resep antibiotik wajib untuk melegakan keradangan akut dianggap tradisional. Walau bagaimanapun, data diperoleh yang menunjukkan bahawa awal (dalam beberapa hari dari permulaan penyakit) kolesistektomi laparoskopi disertai dengan kekerapan komplikasi yang sama, tetapi dapat mengurangkan jangka masa rawatan dengan ketara.

Hasil daripada operasi tersebut, batu empedu dan faktor yang menyumbang kepada pembentukannya dikeluarkan. Di Amerika Syarikat, kira-kira 500,000 kolesistektomi dilakukan setiap tahun, yang setara dengan perniagaan dengan perolehan berjuta-juta dolar..

Pada kebanyakan pesakit, kolesistektomi endoskopi dilakukan, diperkenalkan pada akhir 1980-an, yang menggantikan operasi "terbuka". Kolesistektomi tradisional digunakan apabila pembedahan endoskopi tidak mungkin dilakukan, oleh itu pakar bedah mesti mengetahui kolesistektomi tradisional..

Dengan kolesistektomi tradisional yang dirancang, kadar kematian pada pesakit di bawah 65 tahun adalah 0.03%, pada pesakit berusia lebih dari 65 tahun - 0.5%. Kolesistektomi tradisional adalah rawatan yang boleh dipercayai dan berkesan untuk penyakit batu empedu. Penyemakan saluran empedu yang biasa, usia lanjut (lebih dari 75 tahun), pembedahan kecemasan, yang sering dilakukan untuk perforasi pundi hempedu dan peritonitis empedu, meningkatkan risiko campur tangan. Untuk mengurangkan risiko, taktik cadangan pembedahan elektif awal untuk manifestasi klinikal kolelitiasis, terutama pada pesakit tua.

Kolesistektomi yang berjaya memerlukan pembantu yang berpengalaman, akses mudah, pencahayaan yang baik, dan kolangiografi intraoperatif. Yang terakhir dilakukan hanya dengan tanda-tanda batu klinikal, radiologi dan anatomi pada saluran empedu biasa (choledocholithiasis). Setelah membuka saluran empedu biasa, disarankan untuk melakukan koledokoskopi, yang mengurangkan kemungkinan meninggalkan batu.

Ciri perbandingan pelbagai campur tangan pada pundi hempedu untuk cholelithiasis.

Penyingkiran pundi hempedu dan batu

Ini membawa kepada penyembuhan penyakit sepenuhnya, mencegah kambuh, kemungkinan mengembangkan barah pundi hempedu. Kaedahnya adalah optimum untuk rawatan kolesistitis akut

Akses ke saluran empedu melalui endoskopi yang dimasukkan melalui mulut; dengan bantuan instrumen khas, sfinkterogomi dan pengekstrakan batu dari saluran empedu biasa dilakukan

Piawaian diagnostik untuk choledocholithiasis; mengurangkan tempoh tinggal di hospital; tempoh pemulihan yang lebih pendek: juga boleh digunakan untuk kolangitis akut

Aplikasi gelombang tenaga tinggi tempatan menyebabkan penghancuran batu

Rawatan tidak invasif

Komplikasi: kolik bilier, kolesistitis akut, pankreatitis, choledocholitasis dengan perkembangan penyakit kuning obstruktif, mikro dan makrohematuria. hematoma hati, pundi hempedu

Tidak ada kontraindikasi mutlak terhadap manipulasi laparoskopi. Kontraindikasi relatif merangkumi kolesistitis akut dengan jangka masa penyakit lebih dari 48 jam, peritonitis, kolangitis akut, penyakit kuning obstruktif, fistula hempedu dalaman dan luaran, sirosis hati, koagulopati, pankreatitis akut yang tidak dapat diselesaikan, kehamilan, obesiti morbid, kegagalan jantung paru-paru yang teruk.

Di bawah anestesia umum, setelah suntikan karbon dioksida ke rongga perut, laparoskop dan trokar instrumental diperkenalkan.

Saluran sista dan saluran pundi hempedu diasingkan dan dipotong dengan teliti. Untuk hemostasis, electrocoagulation atau laser digunakan. Pundi hempedu diasingkan dari tempat tidur dan dikeluarkan sepenuhnya. Sekiranya terdapat batu besar yang menyukarkan pengambilan ubat melalui dinding perut anterior, ia dihancurkan di dalam pundi hempedu.

Kolesistektomi laparoskopi berkesan pada 95% pesakit. Dalam kes lain, operasi diselesaikan dengan cara tradisional. Kaedah ini sering digunakan dalam kolesistitis akut (34%), terutamanya jika ia rumit oleh empyema pundi hempedu (83%). Pada pesakit seperti itu, disarankan untuk melakukan laparoskopi terlebih dahulu dan kemudian, jika perlu, pergi langsung ke laparotomi. Dalam kolesistitis akut, diperlukan endoskopi yang berkelayakan.

Sebilangan besar kajian yang membandingkan laparoskopi berbanding mini-kolesistektomi telah menunjukkan penurunan yang signifikan dalam penginapan, pemulihan, dan pemulihan dari kolesistektomi laparoskopi. Dua petunjuk pertama untuk kolesistektomi laparoskopi masing-masing adalah 2-3 hari dan 2 minggu, dengan pembedahan tradisional - 7-14 hari dan hingga 2 bulan. Walau bagaimanapun, dalam kajian lain, petunjuk ini untuk kolaristektomi laparoskopi dan "mini" hampir sama. Kos teknik laparoskopi lebih tinggi, tetapi kerana kelebihan yang disenaraikan, ia menjadi kaedah pilihan. Hasil klinikal adalah sama untuk kedua teknik..

Komplikasi berlaku pada 1,6-8% kes kolesistektomi laparoskopi dan merangkumi jangkitan luka, kerosakan pada saluran empedu (0,1-0,9%, rata-rata 0,5%) dan batu. Kejadian kecederaan saluran empedu berkurang dengan kemahiran pakar bedah, walaupun komplikasi ini dapat terjadi pada pakar bedah yang berpengalaman. Kematian dengan kolesistektomi laparoskopi kurang dari 0.1%, berbanding dengan teknik tradisional.

Lithotripsy gelombang kejutan digunakan dengan sangat terhad, kerana ia mempunyai pelbagai petunjuk yang agak sempit, sejumlah kontraindikasi dan komplikasi.

Batu empedu dapat dipecah-pecah menggunakan penjana gelombang kejutan ekstrasorporekel, elektromagnetik atau piezoelektrik seperti yang digunakan dalam urologi. Gelombang kejutan difokuskan dengan pelbagai cara pada satu ketika. Kedudukan pesakit dan alat yang optimum, supaya tenaga maksimum jatuh di atas batu, dipilih menggunakan ultrasound. Gelombang melewati tisu lembut dengan kehilangan tenaga minimum, tetapi batu, kerana ketumpatannya, menyerap tenaga dan dihancurkan. Oleh kerana reka bentuk lithotripter yang lebih baik, anestesia umum tidak diperlukan untuk prosedur yang berjaya. Fragmen kecil dapat melewati saluran empedu sista dan biasa ke dalam usus, selebihnya dapat dilarutkan oleh asid hempedu oral. Gelombang kejutan menyebabkan pendarahan dan edema dinding pundi hempedu, yang akhirnya akan terbalik.

Pada masa ini, banyak pemerhatian mengenai lithotripsy gelombang kejutan bilier telah terkumpul, hasilnya bervariasi bergantung pada model litotripter, klinik dan organisasi kajian. Menurut laporan, hanya 20-25% pesakit yang memenuhi kriteria pemilihan, yang meliputi kehadiran tidak lebih dari tiga batu negatif sinar-X pada pundi hempedu dengan diameter total hingga 30 mm, pundi hempedu yang berfungsi (menurut data kolesistografi), gejala ciri dan ketiadaan penyakit bersamaan. Lithotripter diarahkan ke batu menggunakan pengimbas ultrasound. Tisu paru-paru dan struktur tulang tidak boleh berada di jalan gelombang kejutan.

Dalam kebanyakan kes, gelombang kejutan berjaya memecah batu, walaupun beberapa peranti, terutamanya peranti piezoelektrik, mungkin memerlukan beberapa sesi. Pada masa yang sama, lithotripsy menggunakan alat piezoelektrik lebih mudah diterima oleh pesakit dan boleh digunakan secara rawat jalan. Dengan pengambilan asid hempedu oral tambahan (asid ursodeoxycholic pada dos 10-12 mg / kg per ketukan), keberkesanan rawatan, yang dinilai setelah 6 bulan, meningkat dari 9 hingga 21%. Dalam kajian lain, terapi adjuvan dengan asid ursodeoxycholic atau gabungan dua asid bermula beberapa minggu sebelum prosedur dan berakhir 3 bulan setelah evakuasi semua serpihan.

6 dan 12 bulan selepas prosedur, pemusnahan dan pengosongan kalkulus lengkap dicapai pada masing-masing 40-60 dan 70-90% kes. Penunjuk ini bahkan lebih tinggi untuk batu tunggal dengan diameter hingga 20 mm, litotripsi tenaga tinggi dan terapi ubat tambahan. Pengecutan pundi hempedu postprandial normal (pecahan pelepasan lebih besar daripada 60%) juga dikaitkan dengan hasil rawatan yang lebih baik. Seperti kolesistektomi, lithotripsy gelombang kejutan bilier tidak menghilangkan gangguan dyspeptik (perut kembung, mual). Dalam 5 tahun setelah berakhirnya terapi dengan asid hempedu, batu muncul kembali dalam 30% kes, dan dalam 70% kes, kambuhan ditunjukkan secara klinikal. Kambuhnya penyakit batu empedu dikaitkan dengan pengosongan pundi hempedu yang tidak lengkap dan perkadaran asid deoksikolik yang tidak seimbang dalam kumpulan asid hempedu.

Di beberapa klinik, pinggiran kalsifikasi pada radiografi tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk lithotripsy, tetapi keberkesanan prosedur dalam kes seperti itu lebih rendah.

Komplikasi lithotripsy gelombang kejutan bilier termasuk kolik hepatik (30-60%), petechiae pada kulit, hematuria dan pankreatitis (2%) yang berkaitan dengan penyumbatan saluran empedu biasa dengan serpihan batu.

Lithotripsy gelombang kejutan extracorporeal digunakan dalam kes berikut:

  • Kehadiran di pundi hempedu tidak lebih dari tiga batu dengan diameter total kurang dari 30 mm.
  • Kehadiran calculi yang "muncul" semasa kolesistografi oral (tanda ciri batu kolesterol).
  • Pundi hempedu berfungsi seperti yang ditunjukkan oleh kolesistografi oral.
  • Pengurangan pundi hempedu sebanyak 50% mengikut scintigraphy.

Perlu diingat bahawa tanpa rawatan tambahan dengan asid ursodeoxycholic, kadar kambuhan pembentukan batu mencapai 50%. Selain itu, kaedah ini tidak mencegah kemungkinan menghidap barah pundi hempedu pada masa akan datang..

Kaedah ini dikembangkan secara analogi dengan nefrolitotomi perkutan. Kolesistografi oral dilakukan tepat sebelum manipulasi. Di bawah anestesia umum dan di bawah kawalan fluoroskopi dan ultrasound, pundi hempedu diasingkan secara transperitoneal, setelah pengembangan kursus, sistoskop operasi yang kaku dimasukkan dan batu dikeluarkan, jika perlu, memusnahkannya dengan menggunakan electrohydraulic atau laser lithotripsy. Kaedah ini membolehkan penyingkiran batu dari pundi hempedu yang tidak berfungsi selepas kateterisasi di bawah bimbingan ultrasound. Selepas penyingkiran batu di pundi hempedu, kateter dengan belon ditinggalkan, yang mengembang. Ini memastikan saliran dengan risiko minimum kebocoran hempedu ke rongga perut. Selepas 10 hari, kateter dikeluarkan.

Kaedah ini berkesan pada 90% daripada 113 pesakit. Komplikasi berlaku dalam 13%, tidak ada kematian. Dengan tindak lanjut rata-rata 26 bulan, batu berulang pada 31% pesakit..

Papillosphincterotomy endoskopi ditunjukkan terutamanya untuk choledocholithiasis.

Prinsip moden rawatan pembedahan penyakit batu empedu

Rawatan pembedahan cholelithiasis (GSD) masih merupakan kaedah utama untuk menghilangkan cholelithiasis dan komplikasinya.

Perlu ditekankan bahawa berbeza dengan negara maju di Eropah Barat, di mana sebahagian besar operasi dilakukan untuk kolelitiasis yang tidak rumit, di Rusia lebih daripada 50% pesakit dikendalikan untuk kolesistitis akut dan komplikasinya, yang pasti disertai dengan sejumlah besar komplikasi pasca operasi dan kematian yang agak tinggi..

Pelbagai kaedah moden untuk merawat kolelitiasis dan komplikasinya (terapi litholytic, lithotripsy, kaedah endoskopik, pembedahan akses kecil, pembedahan tradisional, dan lain-lain) menjadikannya sukar untuk memilih rawatan penyakit secara individu dalam setiap kes..

Rawatan pembedahan penyakit batu empedu.

Di gudang pakar bedah yang menjalankan pelbagai bentuk penyakit batu empedu, hari ini terdapat tiga teknologi utama:

1) kolesistektomi tradisional dari pendekatan laparotomik median atau serong;
2) kolesistektomi laparoskopi video;
3) kolesistektomi dari akses mini menggunakan satu set instrumen "Mini-Assistant".

Dua kaedah terakhir biasanya digabungkan dengan nama "operasi akses kecil" atau "operasi invasif minimum".

Kolesistektomi tradisional boleh dilakukan dari sayatan subkostal median atas, miring-melintang dan serong Kocher, Fedorov, Beven-Herzen, dll. untuk sebarang bentuk penyakit batu empedu yang memerlukan rawatan pembedahan. Pada masa yang sama, akses luas ke pundi hempedu, saluran empedu extrahepatic, hati, pankreas, duodenum disediakan..

Pemeriksaan dan palpasi hampir semua organ rongga perut dan ruang retroperitoneal adalah mungkin. Seluruh program penyemakan dan intervensi pada saluran empedu ekstrahepatik dapat dilaksanakan.

Kelemahan kaedah ini termasuk:

• trauma pembedahan yang membawa kepada fasa katabolik pada tempoh selepas operasi, paresis usus, gangguan fungsi pernafasan, pembatasan aktiviti fizikal pesakit;
• sebilangan besar komplikasi luka awal dan akhir, khususnya - hernia ventral pasca operasi;
• kecacatan kosmetik yang ketara;
• jangka masa pemulihan selepas operasi.

Prinsip asas pembedahan akses kecil. Pembedahan akses kecil (HMD) adalah konsep yang lebih luas daripada pembedahan laparoskopi, dan menyiratkan memperoleh maklumat mengenai tapak aplikasi kesan terapeutik dengan cara apa pun - radiografi, menggunakan ultrasound atau CT, melalui akses mini, endoskopi video, dll..

Akibatnya, pesakit diberikan bantuan pembedahan yang menyebabkan sensasi rasa sakit yang minimum, yang memungkinkan untuk memulihkan aktiviti dan kapasiti kerja dengan cepat, yang memerlukan tinggal di hospital jangka pendek. HMD dicirikan oleh petunjuk yang luas, pendekatan pelbagai disiplin, peranan utama kemahiran khas dan peralatan khusus.

CMD sesuai bukan hanya untuk keadaan sederhana secara klinikal, tetapi juga untuk rawatan bentuk penyakit yang teruk pada orang tua dan orang tua..

Kelebihan utama pembedahan invasif minimum termasuk:

• trauma rendah (ketiadaan parut pasca operasi besar);
• pemulihan pesakit pasca-anestetik yang cepat;
• penurunan ketara dalam tempoh tinggal di hospital;
• kurang memerlukan analgesik narkotik (dengan mengurangkan intensiti kesakitan dalam tempoh selepas operasi);
• pengurangan tempoh pemulihan kapasiti kerja;
• kesan kosmetik yang baik;
• pengurangan jumlah komplikasi dan kematian selepas operasi;
• kurang imunosupresi, terutamanya pada pesakit yang dikompromikan secara imunologi;
• mengurangkan risiko lekatan pasca operasi.

Di klinik lanjutan, sehingga 95% operasi untuk penyakit batu empedu dan komplikasinya dilakukan dengan menggunakan video-laparoskopi atau minilaparotomi.

Kolesistektomi laparoskopi video (VLCE) lebih kerap dilakukan dalam bentuk penyakit batu empedu yang tidak rumit atau pada peringkat awal setelah berlakunya komplikasi (sehingga 48 jam selepas perkembangan kolesistitis akut). Pembedahan yang lebih mahal dan bergantung secara teknikal dilakukan dalam keadaan pneumoperitoneum (carboxyperitoneum).

Semasa operasi, adalah mungkin untuk memeriksa semua organ rongga perut.

Pada prinsipnya, indikasi untuk kolesistektomi laparoskopi video (VLCE) tidak boleh berbeza dengan yang tradisional, kerana tugas operasi ini adalah sama - penyingkiran pundi hempedu. Pada masa yang sama, penggunaan VLCE mempunyai sejumlah batasan..

• kolesistitis kalkulus kronik;
• kolesterosis pundi hempedu, poliposis pundi hempedu;
• kolesistolithiasis asimtomatik;
• kolesistitis akut (sehingga 48 jam dari permulaan penyakit);
• kolesistitis acalculous kronik.

Kontraindikasi:

• gangguan kardiopulmonari yang teruk;
• peritonitis meresap;
• perubahan keradangan pada dinding perut anterior;
• kehamilan lewat;
• obesiti 2-3 darjah;
• kolesistitis akut selepas 48 jam dari permulaan penyakit;
• perubahan perubahan cicatricial dan radang pada leher pundi hempedu dan ligamen hepato-duodenum;
• barah pundi hempedu;
• fistula pencernaan dan empedu bilio;
• gangguan pembekuan darah yang tidak dapat dibetulkan;
• penyakit kuning obstruktif;
• operasi sebelumnya di tingkat atas rongga perut.

Tindak balas buruk badan terhadap pneumoperitoneum:

• komplikasi trombotik - phlebothrombosis di bahagian bawah kaki dengan risiko tromboemboli arteri pulmonari, akibat peningkatan tekanan intra-perut, kedudukan pesakit dengan hujung kepala yang tinggi;
• had lawatan paru-paru dengan pneumoperitoneum;
• penindasan refleks terhadap aktiviti motor diafragma dalam tempoh selepas operasi kerana terlalu kuat;
• pelanggaran aliran darah portal.

Kontraindikasi yang disenaraikan agak relatif: kontraindikasi terhadap pengenaan pneumoperitoneum diratakan dengan melakukan VLCE dengan tekanan intra-perut yang rendah atau mengangkat teknologi tanpa gas; peningkatan teknik operasi memungkinkan operasi pada tahap keselamatan yang mencukupi dengan perubahan cicatricial dan inflamasi yang jelas, sindrom Mirrisi, fistula pencernaan bilio.

Terdapat lebih banyak maklumat mengenai kemungkinan pembedahan laparoskopi video untuk CBD. Oleh itu, peningkatan teknik pembedahan dan kemunculan teknologi dan instrumen baru mengurangkan senarai kontraindikasi..

Minilaparotomi dengan unsur laparoskopi "terbuka".

Pada tahun 1903, pakar bedah-ginekologi Rusia D.O. Ott memeriksa organ perut melalui sayatan kecil di fornix faraj posterior dengan menggunakan cangkuk cermin panjang dan reflektor kepala sebagai sumber pencahayaan. Pada tahun 1907, dia melakukan beberapa operasi pada organ panggul menggunakan teknik yang dijelaskan.

Prinsip ini - sayatan kecil dinding perut dan penciptaan kawasan yang jauh lebih besar di rongga perut, dapat diakses dengan pemeriksaan dan manipulasi yang mencukupi - itulah asas teknik minilaprotomi dengan unsur laparoskopi "terbuka" menurut M.I. Prudkov.

Asas kit alat Mini-Assistant adalah penarik berbentuk cincin, satu set cangkuk cermin dan sistem pencahayaan. Dengan mengubah sudut kecenderungan cermin, diperbaiki menggunakan mekanisme khas, dengan sayatan 3-5 cm, adalah mungkin untuk mendapatkan zon pemeriksaan dan manipulasi yang mencukupi di ruang subhepatik, cukup untuk melakukan kolesistektomi dan intervensi pada saluran..

Pemotongan dinding perut dilakukan 2 cm di sebelah kanan garis tengah, dari lengkungan kosta menegak ke bawah, panjang 3-5 cm. Penting untuk memasuki rongga perut di sebelah kanan ligamen bulat hati. Tahap utama operasi adalah pemasangan cermin cangkuk dan pencahayaan. Sebilangan besar ralat dan rujukan yang tidak memuaskan mengenai kaedah ini berpunca daripada tidak memperhatikan tahap operasi ini..

Sekiranya cermin dipasang dengan tidak betul, tidak ada fiksasi lengkap retraktor dan pencahayaan yang mencukupi - manipulasi sukar dan berbahaya, pakar bedah mula menggunakan instrumen tambahan yang tidak termasuk dalam kit, dan semua ini, pada akhirnya, berakhir dengan peralihan ke laparotomi tradisional.

Apabila set dipasang dengan betul di ruang subhepatic, kawasan untuk pemeriksaan dan manipulasi terbuka, yang jauh lebih besar daripada ukuran sayatan dinding perut anterior.

Pengasingan unsur segitiga Calo dengan teknik pelaksanaannya berbeza dengan yang tradisional hanya dengan keperluan operasi jarak jauh dan ketidakmampuan memasukkan tangan ke rongga perut. Keanehan instrumen terletak pada perpindahan bahagian kerjanya berbanding dengan pemegang sehingga tangan pakar bedah tidak menutupi bidang operasi.

Peraturan asas untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi terbuka (OLE):

• semasa menonjolkan unsur-unsur leher pundi hempedu, perlu melihat dinding CBD dengan jelas;
• struktur tiub yang dibezakan tidak boleh diikat dan dilintasi sehingga ia dikenal pasti sepenuhnya;
• jika dalam masa 30 minit dari awal pelepasan pundi hempedu dari infiltrat inflamasi atau lekatan Cicatricial, hubungan anatomi tetap tidak jelas, peralihan ke kolesistektomi tradisional dibuat.

• kolesistitis kalkulus kronik, cholelithiasis tanpa gejala, poliposis pundi hempedu;
• kolesistitis kalkulus akut;
• cholecystolithiasis + choledocholithiasis, tidak diselesaikan secara endoskopi;
• kesukaran teknikal di VLCE.

Kontraindikasi untuk OLCE:

• keperluan semakan semula organ perut;
• peritonitis meresap;
• gangguan pembekuan darah yang tidak dapat dibetulkan;
• sirosis hati;
• barah pundi hempedu.

Kelebihan OLCE dari akses mini:

• trauma minimum pada dinding perut anterior;
• akses yang mencukupi ke pundi hempedu dan CBD;
• kemungkinan melakukan intervensi pada perut yang dikendalikan;
• kemungkinan melakukan pembedahan pada trimester kehamilan 2 dan 3;
• ketiadaan pneumoperitoneum;
• pengurangan komplikasi luka yang ketara;
• pemulihan cepat dalam tempoh selepas operasi;
• jangka masa pengajian yang singkat kerana teknologi operasi hampir dengan tradisional;
• kos peralatan yang agak rendah.

Minilaparotomi dengan elemen laparoskopi "terbuka", dilakukan menggunakan set instrumen "Pembantu Mini", memungkinkan dengan tahap kebolehpercayaan dan keselamatan yang tinggi untuk melakukan kolesistektomi dalam hampir semua bentuk kolesistitis kalkulus, untuk melakukan semakan intraoperatif pada saluran empedu ekstrahepatik, termasuk:

• pemeriksaan dan pengukuran diameter luar OZHP;
• transiluminasi CBD supraduodenal;
• ultrasound intraoperatif;
• koledokoskopi intraoperatif melalui saluran sista.

Sekiranya ditunjukkan, koledokotomi, penghapusan kalkuli dan koledokoskopi, pemeriksaan bahagian terminal CBD dengan bougies yang dikalibrasi, semakan saluran dengan kateter dengan kembung kembung adalah mungkin.

Dengan kombinasi choledocholithiasis dan ketegangan bahagian terminal CBD atau OBD, mungkin dilakukan fibroduodenoscopy semasa operasi dan melakukan PST antegrade atau retrograde yang dikendalikan secara endoskopi; secara teknikal adalah mungkin untuk mengenakan choledochoduodeno- dan choledochoenteroanastamosis. Choledochotomy dapat diselesaikan dengan jahitan saluran primer, saliran Kerr atau Halstead, dll..

Penilaian perbandingan hasil jangka pendek dan jangka panjang VLChE dan OLChE dari akses mini membolehkan kita berbicara mengenai perbandingan lengkap kedua-dua kaedah pembedahan, baik dari segi tahap trauma dan kualiti hidup pesakit yang dikendalikan. Kaedahnya bukan sahaja bersaing, tetapi juga saling melengkapi; jadi OLE dapat digunakan sekiranya terdapat kesulitan dengan VLCE, dan memungkinkan anda menyelesaikan operasi dengan cara invasif minimal.

Komplikasi pembedahan kolesistektomi dan saluran.

Pendarahan semasa kolesistektomi berlaku apabila arteri sista rosak atau dari tempat tidur pundi hempedu. Sebagai tambahan kepada ancaman kehilangan darah secara besar-besaran, pendarahan dari arteri sista berbahaya untuk trauma tambahan pada saluran empedu ketika cuba menghentikannya dalam keadaan pendedahan yang tidak mencukupi..

Kerosakan pada organ berongga pada tahap kolesistektomi adalah mungkin dan penyebabnya adalah selalunya proses pelekat, ketidakpatuhan peraturan pembekuan dan kawalan visual pengenalan instrumen ke kawasan operasi. Yang paling berbahaya adalah kerosakan "dilihat".

Kecederaan pada saluran empedu ekstrahepatik - terdapat hubungan yang cukup jelas antara jumlah pembedahan yang dilakukan dan kejadian kecederaan IVD.

Secara konvensional, semua penyebab komplikasi ketika melakukan operasi pada saluran empedu dan saluran empedu extrahepatic boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan:

1) anatomi berbahaya - pelbagai varian anatomi struktur VPZH;
2) perubahan patologi berbahaya - kolesistitis akut, pundi hempedu scleroatrophic, sindrom Mirizzi, sirosis hati, penyakit radang duodenum;
3) pembedahan berbahaya - daya tarikan yang salah menyebabkan pendedahan yang tidak mencukupi, menghentikan pendarahan "secara membuta tuli", dll..

Rawatan pembedahan choledocholithiasis.

Sebaik sahaja choledocholithiasis dikesan semasa kolangiopancreatografi retrograde endoskopi (ERPCG), kajian ini tidak lagi menjadi diagnostik, ia menjadi terapeutik kerana prestasi papillosfinkterotomi endoskopi (EPST), litotripsi, lithoextaction.

• Batu kecil boleh dikeluarkan tanpa merosakkan OBD.
• Dalam kebanyakan kes, EPST diperlukan sebelum batu dikeluarkan atau batu akan hilang secara spontan.
• Batu kurang dari 1 cm biasanya melintas secara spontan dalam masa 48 jam.
• Batu yang berdiameter lebih besar dari 2 cm biasanya memerlukan lithotripsy atau pembubaran kimia (batu kolesterol).
• Sekiranya pembetulan endoskopi tidak mungkin, pembedahan ditunjukkan.

Komplikasi EPST berlaku pada 10% kes:

• pendarahan - 2%;
• perforasi duodenum - 1%;
• kolangitis - 1%;
• pankreatitis - 2%;
• berlubang CBD - kurang daripada 1%;
• komplikasi endoskopi biasa yang berkaitan dengan saluran gastrointestinal atas - 2%;
• maut - 1%.

Prosedur ini dikontraindikasikan pada pesakit dengan koagulopati..

Jalan keluar yang optimum dengan koledocholithiasis adalah dengan mengatasinya dengan melakukan alat bantu endoskopi (ERPCG dan EPST) diikuti dengan kolesistektomi.

Walau bagaimanapun, choledocholithiasis tidak selalu dapat dilakukan dengan pembetulan endoskopi, dan kemudian operasi dilakukan dengan campur tangan pada saluran empedu ekstrahepatik, yang, bergantung pada situasinya, dapat diselesaikan dengan jahitan utama CBD, saliran luaran atau dalaman CBD.

Rawatan laparoskopi choledocholithiasis, walaupun hasilnya baik, secara teknikalnya sukar, tidak dapat dilaksanakan dalam semua keadaan, di samping itu, ia tetap mahal dan tidak tersedia untuk semua hospital.

Alternatif untuk laparoskopi, sambil mengekalkan semua kelebihan operasi invasif minimum, adalah operasi akses mini, yang membolehkan anda melakukan keseluruhan intervensi diagnostik dan pembedahan untuk choledocholithiasis.

Pada masa yang sama, kaedah utama ("standard emas") untuk choledocholithiasis masih kekal sebagai intervensi tradisional.

Bahagian negatifnya:

• sindrom kesakitan yang lebih ketara;
• tempoh pemulihan yang lebih lama;
• peratusan komplikasi yang lebih tinggi.

Secara intraoperatif boleh dilakukan:

• lithotripsy (laser atau electrohydraulic);
• koledokoskopi;
• EPST antegrade - kecekapan 95-100%;
• jika prosedur ini tidak berkesan, pelebaran belon sfinkter Oddi dapat dilakukan, sementara risiko terkena pankreatitis adalah 3%, dan keberkesanan dengan akses melalui saluran kista adalah 85-95%.

Operasi ini terdiri daripada koledokotomi, mengeluarkan batu dari lumennya dan berakhir dengan luaran (saliran berbentuk T CBD) atau saliran dalaman (choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy). Dalam situasi tertentu, operasi dapat diselesaikan dengan jahitan utama CBV.

Sehingga 30% pesakit yang menjalani koledokotomi memerlukan saliran dalaman. Diameter choledochoduodeno- atau choledochojejunoanastamosis tidak boleh melebihi 2.5 cm.

Pembedahan tepat pada waktunya berdasarkan penggunaan teknologi invasif minimal, dilakukan secara terancang di institusi perubatan yang berkelayakan tinggi sebelum komplikasi berkembang, menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam hasil penyakit batu empedu, meningkatkan kualiti hidup pesakit secara signifikan.

Algoritma taktik pembedahan untuk penyakit batu empedu, lihat Gambar. 1.



Rajah. 1. Algoritma taktik pembedahan untuk penyakit batu empedu

Penerbitan Mengenai Cholecystitis

Urut Perut Adalah Rawatan Terbaik Untuk Sembelit.

Disentri

Pengarang: Tarikh kiriman NatalieUrut perut untuk sembelit, adakah ia benar-benar rawatan yang berkesan untuk sembelit? Ya, urut perut untuk sembelit adalah pertolongan yang sangat berkesan dalam keadaan ini..

Berapa jam duphalac bertahan

Disentri

Sembelit adalah keadaan yang tidak menyenangkan dan bahkan berbahaya bagi mana-mana orang. Oleh itu, semua orang mencari ubat yang selamat, kesannya akan datang secepat dan lembut mungkin.